（一）心悸（病毒性心肌炎）
陈某，女，3岁5个月，胸闷气短（表现为频繁叹气）、嗜睡伴多汗1周。2008年6月11日初诊。
半月前，患者因感冒发热，喷嚏、流涕伴咳嗽，曾在某诊所用头孢曲松、利巴韦林及地塞米松等药物静脉输液5天，输液期间，多次大汗，发热退，体温一度在35.5℃左右。停药几天后，患者不太精神，不想动，总想睡觉，多汗、频繁叹气，家长便带患者去市某医院检查，诊断为病毒性心肌炎，住院治疗1周后出院。出院后不久，又受凉感冒，出现频繁叹气、嗜睡伴多汗气促症状，立即去原治医院检查，结果为心肌炎未痊愈，遂来我院就诊。
诊见：面色苍白，频繁叹气，神疲乏力，困倦嗜睡，鼻塞流涕。舌质淡，苔薄白，指纹色淡，现于气关。第一心音低钝，心尖区闻及SM3/6，窦性心律不齐，心率115次/分。
四诊合参，证属阳气虚弱，心阳不振，气阴两虚，卫表不固。患者脏腑柔弱，感受风寒后，正虚邪陷，本就稚阳未充，又加之过用肾上腺皮质激素而重伤阳气，药后大汗又耗阴津，终致阳气虚损，动能衰微，心阳不振，阴寒血瘀郁滞心脉，心失所养而致诸症。治宜温阳益阴，调和营卫，活血通络。方拟加味破格救心汤化裁：炮附子（先煎30分）、党参各6g，干姜、炙甘草、麦冬、五味子各10g，山茱萸18g，生龙骨、生牡蛎、灵磁石各15g，桂枝、白芍各12g，生姜6g，大枣6枚（掰开）。3剂，每日1剂，多次分服（因小儿中药难喂，嘱其每次可少喂一些，多次分服，每日进服一剂）。
同时，给予两组中药注射剂静脉滴注：①10%葡萄糖注射液 150ml＋黄芪注射液10ml，静脉滴注。②10%葡萄糖注射液100ml＋香丹注射液6ml，静脉滴注。
二诊：3剂药后，叹气次数减少，汗出减轻，仍倦怠嗜睡。上方将炮附子加至10g（先煎40分），继服3剂。在上述静脉输液组内又加一组药物：10%葡萄糖注射液100ml＋参附注射液10ml，静脉滴注。
三诊：药后，患儿精神明显好转，叹气次数明显减少，鼻塞流涕等感冒症状消失，仍有汗出。心率98次/分。上方去桂枝、白芍、生姜、大枣，加黄芪12g，白术10g，防风9g，4剂。上述中药注射剂静脉滴注10天。
四诊：上药治疗后，患儿精神、体力基本恢复正常。继服上方6剂以巩固疗效。痊愈。
体会 气属阳，血属阴，小儿血气是比较嫩弱的，宋代医家钱乙在《小儿药证直诀·原序》中说，小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，一旦患病，则邪气易实而正气易虚，实证往往可以迅速转化为虚证，或者出现虚实并见，错综复杂的证候。该案小儿患者稚阳未充，感寒后治不如法，误治伤阳，致使元气亏虚，大汗伤阴，阳虚卫表不固，血虚不能养心，因心阳不振，血瘀寒盛所致之胸闷气短、倦怠嗜睡伴多汗等症较重，所以治之重点在于救阳益阴，扶正固脱，故主方选用加味破格救心汤合生脉散加减，又同时予以温阳益气活血之中成药注射剂静脉滴注，以加强心脾肾之动能。后来又根据出现的一些感冒症状，灵活辨治，经方化裁，疗效明显。
患者因病体质较虚弱，既有心阳不振，营卫不和，又有卫表不固，故于三诊时，据《难经》“损其心者调其营卫”之说，重加桂枝汤，又与主方暗合桂枝加龙骨牡蛎汤以通阳益心定悸，连服6剂，终达心阳振奋，营卫和谐，阴平阳密而收全功。
（二）心悸（病毒性心肌炎）
程某，女，22岁，大学生。胸闷、心慌伴乏力1月余，加重10余天。2008年4月9日初诊。
患者体质素弱，经常感冒，1个月前，曾受寒感冒，发热、咽痛，身困，乏力，因想考研，学习比较紧张和疲劳，只是简单服用一点退热止痛药，没有怎么休息，感冒症状好转后，便时感胸闷心慌，觉得没有以前精神好，开始时并未在意，以为是感冒还没有完全好，就仍然断续服用感冒药。10天前，感觉胸闷、心慌伴乏力逐渐加重，便请假回来治疗，在市某医院诊为病毒性心肌炎，输液1周后，心慌稍见好转，但胸闷乏力仍然较重，并且动辄大汗，夜间常做噩梦，惊醒后便胸闷心慌伴大汗，须坐起来一会儿再睡，非常难受。求治。
诊见：神清，精神较差，胸闷，疲乏不想动，面白唇淡，舌质淡红，舌苔白润，脉沉细数。血压95/60mmHg，心率96次/分，心尖区第一心音低钝。
四诊合参，证属肾阳亏虚，心阳不振，动能不足，气阴耗损。患者体质素弱，外感寒邪，直中少阴，邪从寒化，心肾阳虚，阴寒内盛，胸为心阳之府，心乃生之本，神之变。心肾阳虚，动能不足，阴邪上乘心胸，心气虚无以行血，浊血瘀滞心脉，心失所养，鼓动无力，神无所依，又加之大汗，耗气伤阴，故致胸闷、心慌伴乏力无神等诸症。治宜温补心肾，益气养阴，活血通脉。方拟加味四逆当归芍药汤化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、茯神各30g，党参18g，白术、赤芍、麦冬、五味子各15g，当归12g，山茱萸60g。4剂，水煎服，日1剂，分2次服。
二诊：诉服4剂药后精神逐渐好转，胸闷、大汗减轻。昨天又受凉感冒，低热（体温37.5℃）、鼻塞、流涕、乏力。舌质淡红，舌苔白，脉沉细数，尺部略浮。证属体虚风寒入于少阴，原方去党参18g，赤芍、麦冬、五味子各15g，加麻黄、细辛各12g，桂枝、白芍各18g，生姜18g，大枣12枚（掰开），4剂，水煎服，日1剂，分2次服。
三诊：诉服4剂药后，体温已经正常，感冒症状基本痊愈。特别是已不困倦嗜卧，仍不时胸闷心慌，但已明显减轻。舌质淡红，舌苔白，脉沉细数，上方去麻黄、细辛，加党参18g，麦冬、五味子各15g，又服15剂，痊愈。
体会 该案患者主症为胸闷心慌乏力，困倦无神嗜卧，辨治时，主要矛盾应抓住心肾阳虚、阴寒内盛这个病机关键，方以加味四逆当归芍药汤化裁，其重点方药是方中所含的四逆汤为主，李可老中医在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中说：“四逆汤为中医学强心主剂，临床应用1 700余年，救治心力衰竭，疗效卓著”，临证应用，的确如此。加山茱萸并重用，意在补阳滋阴，敛汗固脱，张锡纯在《医学衷中参西录》中谓此药“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”。
因患者素体阳虚，易于感冒，外感寒邪易直中少阴，故二诊感冒时，加用麻黄、细辛意合麻黄细辛附子汤以温经解表。加桂枝、白芍、生姜、大枣以解肌祛风、调和营卫，主治发热、鼻鸣等症，可谓方证对应，故而疗效明显。感冒痊愈后，去麻黄、细辛，又加党参、麦冬、五味子，以加强补益气阴之功。因患者心慌较顽固，实乃心阳不振较甚，加桂枝暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤之意，以加强温补心阳安神定悸之效，诸方药据证加减化裁，灵活运用，收效良好，可见经方活用，的确效佳。
中医辨证病毒性心肌炎重视阳气的观念已经引起了不少著名医家的重视，由曹洪欣教授等中国中医科学院和黑龙江中医药大学的专家承担的国家自然科学基金资助项目、国家中医药管理局科研基金资助项目——益气升陷法在病毒性心肌炎中的应用与研究”，在临床与实验研究中取得了一系列成果，已经通过了专家组的鉴定。
慢性病毒性心肌炎是现代难治病之一，严重影响着患者的生命健康。该项目从临床研究入手，探讨病毒性心肌炎的病因病机及证候演变规律，鉴于病毒性心肌炎的表现特征为咽中拘急或心前坠胀，首次提出气虚是大气下陷的病理基础，进而引发由虚致陷、因陷而竭的病变过程。通过临床对照观察了474例，总显效率达76.1%，由此确立了益气升陷法治疗病毒性心肌炎的基本法则，并进一步拓宽了张锡纯“大气”理论的应用范围，丰富了病毒性心肌炎的证治内容。
这里提到了张锡纯的“大气”理论，此“大气”实际上就是指以元阳之气为根本而存在于胸中的宗气，这个理论创始于《内经》。
《素问·五运行大论》指出：“地为人之下，太虚之中者也，大气举之”，认为宇宙自然运行不息，离不开大气的升举。
《灵枢·五味》云：“谷始入胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入……”。
《素问·平人气象论》说：“胃之大络名虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”
《灵枢·客邪》讲：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”
张锡纯在《医学衷中参西录》中谓：“人之一身，自飞门至魄门一气主之”“大气者，原以元气为根本，以水谷为养料，以胸中之地为宅窟也”。认为“大气”存在于胸中，包绕肺外，是司呼吸之枢机，其作用为鼓动肺之开合以行呼吸。大气下陷最典型的症状即患者自觉气短不足以息，似喘而非喘，诊关脉不实。其他见证变化多端。张氏还肯定了“大气”即“宗气”。两者名异而实同。只不过对大气，即宗气的作用，张氏详于“司呼吸”而略于“贯心脉”之论述。从现代医学视角上来看，“大气”不仅能推动肺脏进行呼吸，亦能推动心脏完成血液循环。呼吸、心跳、体温、脉搏为人的重要生命体征，而这些体征的正常，全赖于人体内“大气”的推动。
张锡纯依据“大气”理论，创制了“升陷汤”（生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）益气升陷，治疗大气下陷证，疗效很好。
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