PART
ONE
一、病案介绍
单某，女，19岁，未婚。13岁初潮以来，月经提前3-7天，经期7-9天，量较多，有血块，轻度贫血。
一诊：2004年4月15日
末次月经3月11日，前4天经量多，色红稍暗，夹大血块，9天净；经净面色苍白，心悸气短，怕冷肢凉，食少睡浅梦多，腰酸腿软，约7-10天始渐减轻。2月1日B超示：子宫内膜增厚1.2cm，昨天月经又潮，量多如注，血块大且多，舌淡嫩，苔薄白而润，脉沉细无力稍数。西医诊断：功能失调性子宫出血，继发贫血。中医从三阴阳虚气弱失摄、血虚不能归经论治，处二方：
方一：附子汤合固本止崩汤加减：制附片30（先煎）白芍20炒白术30生黄芪45红参15（另炖）熟地30炮姜炭10当归15炙甘草15桂枝15三七粉10（冲服）荆芥炭15贯众炭20补骨脂15：5剂，每剂煎2次，分三餐饭后温服。
方二：举元煎合固本止崩汤加减：炙黄芪30炒升麻10柴胡2.5炒白术20当归10熟地20炮姜10阿胶10（烊化服）乌梅10炒补骨脂10炒续断10：10剂，续服，每剂煎2次，分三餐饭后温服。
二诊：2004年5月11日
4月19日月经来潮，血量与血块减少过半，精神、睡眠与脸色随之改善，下腹偶胀，大便稍溏，每日1-2行，舌淡嫩，苔薄白而润，脉沉细弱。效不更方，仍处上述二方原方：方一用6剂，减量三分之一，每天一剂，经期服。方二再加肾四味各10克，10剂服15天，早晚服水煎剂，中午服桂附理中丸。连服三个月经周期。
二、病案分析
1、三阴阳虚血衰是本案血崩的关键病机：
附子汤是治疗阳虚身痛之方，病机与少阴阳虚相契合；桂枝甘草汤是温振少阴心阳之剂，汗血同源，病机与“发汗过多，其人叉手自冒心”相同；而固本止崩汤则为脾虚肝弱“血崩昏暗”而设，与补气以生血治法一致，三方合用实含四逆加人参汤、参附汤、附桂理中汤、当归补血汤和半个四物汤，契合本案少阴阳虚、厥阴血弱、太阴气乏的病机。本案怕冷肢凉睡浅，脉沉细正是少阴阳虚阴盛之症；心悸梦多乃少阴阳不养神之兆；食少便溏为太阴气虚之象，而脸苍和贫血则是厥阴血弱之迹。正是阳不摄阴、气不摄血、血不归经之三阴阳虚阴弱共同作用的结果。但阳主阴从，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，所以本案三方相配，附、参、芪、术、草温补阳气为主，归、芍、胶柔养阴血为次，当归姜炭引血归经为更次。
2、附子用治月经病的应用经验：
妇人以血为本，所惜者在阴血，因此用附子医家多有顾虑。然则《本草正义》说“附子……为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”。当妇科月经病属阳虚不摄，尤其出血、腹痛、嗜睡、脉沉弱之际，附子的作用立竿见影，为不可代替之药。究仲景用附子的原因之一就是温阳，包括上温心阳以通脉，中温脾阳以暖土，下温肾阳以益火。所以“昼日烦躁不得眠”的心阳虚有茯苓四逆汤、脾气虚“宜服四逆辈”有附子理中汤，而肾阳虚则有四逆汤、通脉四逆汤、附子汤等。但附子用在月经病上要注意以下几点：一是确有阳虚阴虚之症、脉、舌，当出现明显的神困和嗜睡、脉沉弱、舌淡时，即可用附子。二是不重用久用，一般出血量大时，中量即20-30克，血止后则小剂量用10-15克；一般一个月以后，即要单独或联合其他温补少阴阳气药，如“肾四味”等。三是要加补太阴之气如参、术、芪和补厥阴之血如归、芍、阿，前者使补阳有继，后者可阴中求阳。
3、用好固本止崩汤：
《傅青主女科》方，原方所治“一时血崩，昏晕在地，不省人事”，可谓危急重证，但其“方妙在全不去止血而惟补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火”，而且效果“一剂崩止，十剂不再发”。笔者术不及傅氏之零星，几次试治未果，而不敢再独任本方。看来本方固三阴之本是真，只用本方有时难止其崩也是真，尤其当经验未及炉火纯青时，必须合用他方和适当加用止血炭药，才有“一剂崩止”之效。彭坚教授的认识颇有启发：“此方重在固本而不在止血，情势较缓而尚不危急，意在防脱而非救脱，澄源为主兼以塞流……对于崩漏日久不愈，出现头晕眼花之证，脉舌与神情均不甚危急者，适合运用”。因此，本案全程使用固本止崩汤，但经期血崩势急时，合用四逆加人参汤、参附汤、附桂理中汤、当归补血汤，再加炭药，意在温阳益气摄血，标本兼治；二诊非经期出血止后，则合举元煎和肾四味，全力治本。
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