第 295 期       临床技术篇

戳蓝字“国医年鉴”关注我们哦！

---

元氏李占京先生痰瘀并治医案

汪昂谓：“百病皆由痰起。”元氏李占京先生说：诸症怪疾，总不离痰。而痰之化生又广泛涉及肺， 脾，肾，肝，三焦诸脏，因而可盘踞凝聚于各个组织器官留伏不去，“变幻百端”产生种种病症。所谓：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，实则是痰为病本，病为痰标。所以祖国医学有“顽痰怪症”之说，除言其治某些疾病难以速效外，也言其疾病临床怪异。医论虽言痰之源颇多，疾之为病多怪，然究其病理总不离五脏六腑功能失常，气血津液运行不畅所致。此理不明，如盲人夜行。《景岳全书》“见痰休治痰”之旨，也示后医者必须对痰这一病理产物探本求源方达奇效之垂训。愿列举临床疑难杂症责之于痰以论之，乞同道指正。

疑难病多与中医学痰饮，瘀血有关，如中医的哮证，肺胀，中风，癫，狂，心脑血管疾病，各种癌症等无不与痰，瘀有关。近年来中医对瘀血症有了较深的认识，在治疗上有了较大发展，但对于痰证的研究却一直没有大的进展，致使痰证或痰瘀同病仍为当前一些疑难病症治疗中的难题，所以加强对痰证的研究是中医解决疑难病的重要课题。

痰的形成多由脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚所致。痰分两类，一类是因咳嗽由呼吸道排出，经口吐出的浊液，或从日中吐出的胃中黏液，易被人们察觉，称之为外痰或有形之痰。另一种是滞于脏腑经络，或随气而行，循经络滞于四肢百骸，五官九窍，皮肉血脉，筋骨，这种痰不易被人察觉，故称之为内痰或无形之痰。由此可见，痰无处不到，能形成多种病症，所以痰证能涉及临床各科。痰易与气血相结，有突然发作，变化多端，时隐时现，异乎寻常的表现，也可形成肿块，或松弛柔软，或坚硬如石，临床上有些病症， 按一般治疗有时难以其效，用祛痰药常能显效。中老年人体虚、肥胖之人故多痰湿，出现听觉不敏、视物不清、健忘失眠、经常咯吐痰浊、倦怠无力、肢体活动不便等表现，这是脏腑功能低下与痰浊淤滞二者相互作用的结果。

外痰的治疗

外痰多与肺、脾、肾有关，但与肺关系最密切。痰贮于肺，故谓“肺为贮痰之器”。痰阻气道会影响肺气的宣通肃降而产生咳嗽、喘息、胸闷、气短等症，所以说痰浊阻肺是肺系各证产生的重要因素，是肺系病日久不愈的根源，是肺系病进一步转化，加重的条件。对外痰的治疗可归纳为 7 法：

1

疏风化痰法

以疏风化痰药为主，配合宣肺解表的药物，主治外感咳嗽、咯痰的风痰证。常用的疏风化痰药物有桑叶、牛蒡子、前胡、生姜等。

2

清热化痰法

以清热化痰药为主，配合清热解毒，宽胸理气的药物，主治以痰多色黄而黏稠为主症的热痰症。常用的清热化痰药物有浙贝、胆星、前胡、射干、马兜铃等。

3

温化寒痰法

以温化寒痰药合以温补脾肺的药物，主治痰凉背冷，胸脘痞闷的寒痰证。常用的温化寒痰药物有白芥子、苏子、干姜、紫菀、款冬花等。

4

润肺化痰法

 以润肺化痰药合生津养阴，化痰止咳的药物，主治干咳，或咽干口干，咳嗽，痰少不利的燥痰证。常用的润肺化痰药物有瓜蒌、贝母、枇杷叶、紫菀、款冬花、桑白皮等。

5

燥湿化痰法

以燥湿化痰药为主合以健脾和胃药，治疗以痰多色白，胸脘痞满，食少无力为主症的湿痰症。常用的燥湿化痰药有橘红、半夏、厚朴、茯苓、苍术等。

6

清化脓痰法

 以清化脓痰药合以清热消痈，化瘀散结的药物，治疗咯吐脓痰，或兼有胸痛发热的脓痰证。常用的治脓痰药物有薏苡仁、冬瓜子、桔梗、苇茎、芦根等。

7

泻肺消痰法

 以下气消痰的峻品配以大补元气，补肾纳气的药物，治疗咳喘日久，痰涎壅盛，胸膈满闷，不能平卧的上盛下虚证。常用的泻肺消痰药物有苏子、葶苈子、枳实、莱菔子、厚朴等。

李占京积几十年的临床经验，认为以上外痰相当于肺系疾患如慢性支气管炎，支气管哮喘等较难治愈的疾患，经用祛痰法合以补益肺脾，止咳平喘的药物后，多患者症状可以较快缓解，并逐渐治愈， 不易复发。对于难以控制病情发展变化的支气管扩张，阻塞性肺气肿，肺心病等，以祛痰法合以清热解毒或大补元气，补肾纳气，活血强心的药物后， 也可控制病情发展，并使其逐渐好转，并治愈。李占京拟一方名参蛤咳喘胶囊治疗支气管哮喘，阻塞性肺气肿，疗效满意，供同道参考指正。

组方：大蛤蚧 2 对，人参 60 克，紫河 100 克，炙冬花 60 克，川贝母 60 克，炒杏仁 60 克，法半夏 60 克，白芥子 60 克，云茯苓 60 克，肥知母 60克，炙甘草 60 克，百部 30 克，百合 30 克，灵芝100 克等。上药共为细末装 0 号胶囊，每粒 0.5 克， 每服 6 粒一日 2～3 次。

内痰的治疗

内痰是指痰作为—种致病的邪气，滞于人体脏腑，经络，皮肉，筋骨等处，形成多种病症。内痰与多个脏腑有关，对内痰的治疗也可归纳为 7 法：

1

涤痰泻火法

 主治痰火上扰证，常见症状有眩晕头痛，胸闷烦躁，失眠多梦，心悸时发时止， 受惊易作，或气力超常，不眠不食，精神不衰，或急躁易怒，不避亲疏，有时昏倒吐涎，多兼面红目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。

痰火扰心以不寐泛恶为主，或以心悸时发，受惊易作，失眠多梦为主症，治疗当用竹茹、枳实、胆星等清热化痰药，合以黄连、栀子、茯苓、生龙骨、生牡蛎等清心安神之品；若痰热上扰以眩晕头痛、烦躁、不食不寐、气力超常、精神不衰为主症， 治疗当以胆南星、浙贝清热化痰，黄芩、栀子泻火除烦，菖蒲、郁金、茯神清心开窍安神，生地、白芍、知母滋阴凉血；痰火扰神之狂证，症见狂躁怒骂，不避亲疏，两目怒视等，用生铁落饮或礞石滚痰丸；痰火扰神之痫证，发作时突然昏倒，口中吐涎，手足抽搐，平时可有急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽等症状，治疗当化痰开窍，清热泻火，方用涤痰汤合龙胆泻肝汤。

2

燥湿化痰法

主治痰湿内阻所致的胸膈满闷，心痛气短，脘腹胀满，不思饮食，恶心欲吐或泛吐清水痰涎，肠鸣腹泻，或肢体瘫软沉重，困倦乏力， 口黏或口干不欲饮，舌苔白腻，脉弦或滑。

痰湿中阻以脘腹痞满，食少纳呆，肢体倦怠， 乏力沉重为主症，治疗当燥湿化痰，以半夏、厚朴、陈皮、苍术燥湿化痰，消除痞满，以茯苓、薏苡仁、砂仁淡渗利湿，甘草和胃；痰浊闭阻心阳以胸闷气短，或心前区疼痛为主症，阴雨天发作或加重，当通阳豁痰，以半夏、陈皮燥湿化痰，人参、茯苓、桂枝益气强心，可加桔梗，枳壳增强宣通肺气，化痰宽胸的作用；若形盛体胖，嗜食肥甘，肢体困倦沉重，或以高血脂为主而无明显症状者，当以半夏、陈皮、瓜蒌、胆南星、茯苓、苍术、山楂、薏苡仁、泽泻、栀子清利湿热，化痰祛脂；脾阳亏虚，痰湿内盛者以呕吐心悸，或肢体瘫软，畏寒喜温，肠鸣腹泻为主，可用苓桂术甘汤加半夏、干姜、陈皮等治疗。

3

熄风化痰法

主治风痰闭阻所致的头晕目眩，胸闷泛恶，甚至呕吐，或肢体震颤，手不能持物， 或突然昏倒，口吐涎沫，舌肿大、苔厚腻，脉滑。

风痰上扰以头晕目眩，胸闷恶心为主症，治疗宜用半夏，陈皮燥湿化痰，天麻、竹茹、枳实化痰熄风止眩晕，并降逆止呕，可加白术、茯苓健脾以杜绝生痰之源；以肢体震颤，手不能持物，头晕目眩，甚至头摇不止，口苦口黏为主者为痰热生风， 筋脉失约，宜用胆星、浙贝、竹茹清热化痰，羚羊角、钩藤、白芍平肝熄风止颤，可加生地、知母清热养阴；若平素胸闷、眩晕、吐痰，又突然昏倒， 神志不清，口吐涎沫，此为风痰闭阻的痫证，宜用定痫丸加减。

4

理气化痰法

主治痰气郁结所致的胸闷不舒，咽喉有异物感，或沉默痴呆，语无伦次，多疑多虑， 喜怒无常，秽语不分，舌苔白腻，脉弦滑。

痰气结于咽喉可见咽中如有物梗阻，吐之不出， 咽之不下，中医名梅核气，李占京拟茶剂，名利咽茶。由桔梗、射干、灵仙、蒌皮组成，共为粗末， 装入滤纸袋内，当茶饮效佳；痰气郁结，迷蒙心窍以精神抑郁，沉默痴呆，喜怒无常，多疑多虑，语无伦次为主症，宜用柴胡、白芍、白术、茯苓舒肝健脾，半夏、陈皮、胆星、菖蒲、郁金等理气化痰， 醒神开窍。

5

化痰通络法

主治痰湿阻络所致的肢体局部麻木，或关节疼痛，胀满，沉重，肿大，顽痛，屈伸不利，活动不便，舌胖大、苔白腻，脉弦滑。

血虚痰阻经络以肢体局部麻木为主症，宜用黄芪、鸡血藤、当归、赤芍、川芎益气养血活血，白芥子（或豨莶草，胆星）、穿山甲化痰通络；以肢体关节肌肉酸楚、重着、肿胀、疼痛、麻木不仁、关节活动不利为主症者为痰湿阻络，宜用苍术、薏苡仁、半夏、胆南星、白芥子化痰祛湿，羌活、独活、桂枝散风祛寒，当归、川芎活血通脉，海桐皮、萆薢利水祛风通络。

6

化痰散结法

主治气滞痰凝所致的瘰疬，瘿瘤，痰核，皮下结节等，一般局部不红不肿，不痒不痛，一般全身症状不明显，或兼症不重。李占京曾治一瘿瘤案：

刘某某，女，62 岁，住元氏县南佐镇侯村。患者近来颈部出现一肿块，发展增大，吃饭不适，有哽咽感，有时疼痛，于 2007 年 4 月 13 日到河北医科大学第二医院（省二院）进行检查。经省二院超声波检查报告，甲状腺右叶体积增大，并现约 3.7×3.2cm 的囊实混合性包块，确诊为甲状腺右叶囊实混合性占位性病变，立即交纳 15000 元押金准备住院手术切除治疗。住院单已开，患者回来后第二天（2007 年 4 月 14 日）求治于余，经余诊脉， 脉细、滑弱、舌绛、苔腻，伴有口苦咽干，有糖尿病史，刻诊，脖子右侧人迎处有鸡蛋大肿块疙瘩， 压有痛感，患者吞咽不适，声嘶音哑，左侧也有结节。诊断为瘿瘤。

中医学认为，本病多因情志不舒，肝郁气滞， 痰湿凝聚所致，肝郁不舒脾失健运痰湿凝聚随肝气上逆凝结于颈部，气滞血瘀则瘿肿如石，阻于气道则声嘶气粗，若郁久化火，灼伤阴津则见烦躁不安， 心悸、多汗，若病程日久则耗伤精血，气血双亏。

辨证：肝郁气滞，痰瘀交结。治则：疏肝解郁， 化痰消瘀。

方药：柴胡 10 克，黄芩 10 克，白芍 10 克，半夏 10 克，陈皮 15 克，黄药子 15 克，生龙牡各 30克，天竺黄 6 克，夏枯草 15 克，香附 10 克，川楝子 6 克。水煎服 5 剂，分两次温服。另用自制消瘿散醋调膏外敷，一天一换。嘱其服药期间，情志舒畅，少烦恼，30 剂可治愈。

5 月 9 日又来复诊，说明原因，子女们主张手术治疗。其老伴已知糖尿病人开刀后刀口不易愈合，迟迟不做手术。

半月后， 发现疙瘩不见了，于 5 月 7 日又去省二院检查，超声波所见瘤体缩小为 0.5×0.3cm，二院医生非常惊奇，说这是从医学道理上讲不通的问题，这么大的瘤体，这么短时间消失了，实属罕见，建议谁给治疗还去找谁治去。所 5 月 9 日又来复诊，诊脉后告知瘤体消失，余毒不净，必须接着喝药，方能彻底除根，在上方的基础上加味运用， 患者又服 15 剂断定痊愈。就这样给患者省了 15000 元手术费，并免于手术之苦。随访至今未复发。

7

化痰逐瘀法

对于痰瘀同病的多种疑难重病，常用治法有以下几种：一是痰瘀阻于脑部出现持续性剧烈头痛，有跳动感、眩晕、健忘、神志不清、妄闻妄见、多言手颤、无诱因出现视力明显下降、视物昏蒙、眼前似有雾感，或突然下肢无力、行走不稳，治疗宜用当归、生地、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，以胆南星、天麻、僵蚕化痰熄风， 菖蒲、郁金、全蝎、地龙通络醒脑。二是痰瘀遏阻心胸则胸闷隐痛，或胸骨后痛，可放射至心前区与左上臂，或突发性心绞痛、喜按、心悸气短、端坐呼吸，治疗宜用川芎、丹参、桃仁、赤芍活血化瘀， 葶苈子、茯苓化痰，加桂枝、人参、炙甘草益气强心。三是痰瘀阻于胸肺则咳喘痰多，胸中憋闷疼痛、气短，动则加重，治疗宜以葶苈子、苏子、厚朴祛痰宽胸，以当归、赤芍、川芎活血化瘀，以麻黄、杏仁、桔梗、枳壳宣降肺气，以人参、沉香、蛤蚧、胡桃肉等大补元气，补肾纳气。

另外，在治疗痰证时还应掌握三个原则。一是治痰当求生痰之本，标本同治，在祛痰的同时，杜绝生痰之源，祛除已生之痰，使新痰不再滋生，这方是万全之策。二是治痰当需调气，气郁者当合以疏肝理气之药，气虚者当加补气之品，正气充盛， 气机顺畅自无生痰之机。三是外痰当需利痰，内痰等重通络，可使滞于体内之痰迅速排出体外，脏腑经络的功能得以恢复，疾病得以较快治愈。

体会

1、“痰随气行，无处不到”，“所感不同，病变百端”；说明了痰邪致病的广泛性，临床须明辨痰源，直捣病所，此景岳“见痰休治痰”，“善治者治其生痰之源”之意。

2、痰既为湿，其性必重浊：风眩晕头疼，头重久治不愈者，非不可以补虚之剂治之，然此治仍不愈反更加重者，必顽痰死血聚结不散所致，因犯实实之诚故也。因“痰随气升降，无处不到。”再者， 湿性黏腻。凡身困低热而体温并不高之见于杂症者，也可责之于痰，概痰浊内伏，遏阻阳气，阳气不伸使然。其特点就是身困重而热不畅。临床不明原因之低热，如不见阴虚，气虚之证者，必以化痰祛湿三仁汤之类方可取效，如妄投滋阴补气方药， 只能火上加油。

3、痰湿内留：溃疡、糜烂、疮久不敛而无气虚阴亏之者也当论治于痰，因痰湿内留，阻碍血行， 有形之痰外泄，无形之气内耗，营卫气血难以直达病所故也。痰瘀并举，方能取效。

4、痰热内蕴：体肥之人，皮胖油垢多者，神志不安者之杂症，辨证时也当多喘及痰，方不失隅。因脾运失职，痰浊充斥肢体者多有肥胖之征，实则肌肉松弛无力，痰热内蕴，阳郁外透方可见油垢明亮。而神志不安者多有“痰迷心窍”之嫌，故抑郁或神志恍惚兼于他证者，也可多论于痰，治之方取奇效。

小编语

（选自《国医年鉴》2019卷“特色医案”）