【临床体会】
1、何以用厚朴三物汤不用小承气汤或厚朴三物汤?枳实满痞,大黄泻下,厚朴除满,其秘在用量上。厚朴三物汤,厚朴八两、大黄四两枳实五枚,君厚朴,治“痛而闭”的腹满痛;厚朴大黄汤厚朴一尺,大黄六两,枳实四枚,君厚朴与大黄,治“支饮胸满”。而厚朴二两,大黄四两,枳实大者三枚,君大黄,治腑实痞满。但这些都是理论上的解释,对于初学者有掌握其应用有难度。笔者使用标准是:脘腹胀满属纯然阳明府实轻证者,用小承气汤。咳喘甚又脘腹胀满大便不通者用厚朴大黄汤;脘腹胀满又大便偏溏者用厚朴大黄汤。尤其在腹满而大便溏上,要大胆使用厚朴大黄汤,重用厚朴。考厚朴苦辛温,能“止烦满,厚肠胃”(《名医别录》),用治寒湿泄泻,是名正言顺,即指此意,如中寒洞泄配干姜,湿热泄泻配黄连,如王氏连朴饮。而大黄四两厚朴二两。可见,论治必须精确到药物用量上,才与辨证能丝丝入扣。
2、食积在肠,以下为主:食积在胃,消导为主,方如保和丸;食积在肠,泻下为主,方可承气汤;兼脾虚化热者,方如《证治准绳》健脾丸或《兰室秘藏》枳实消痞丸。本案初积在胃,继积在肠,胃肠均有积滞,故消导与下法并举。然六腑以通为用,只要宿食到了肠道,就要“引而竭之”,泻下宿食。故本案以泻下阳明宿食的厚朴三物汤和消导胃中积滞保和丸加减。本案辨证要点有四:不欲食、下利、腹痛、舌苔黄、脉弦紧滑有力。
《金匮,腹满寒疝宿食病》“下利,不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”(21)伤食下利,如见不欲食,则是“伤食恶食”,其利是“伤食下利”,“其在下者,引而竭之”,用大承气汤。而下利一症,正宿食留积肠胃,使之升清降浊功能受损,“清气在下,则生飧泻”,因而需要通因通用。腹痛是宿食积滞肠胃的表现。《金匮,腹满寒疝宿食病》“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。”本案脘腹胀满属此。又说“按之心下满痛者,此为实也,当下之”,本案按之则痛属此。还说“舌黄未下者,下之黄自去”。舌黄往往是实热积滞的表现。当腹满、腹痛、下利又见舌苔黄时,尤其未用下法,只要整体不虚,则可用下法,邪从下出则不止利而利自止,不止痛而痛自消。最后,脉象也非常重要,同篇仲景以“脉紧如转索无常者,有宿食也”来强调宿食用下法,脉必须是脉弦滑有力。本案体健脉弦紧有力,与之相吻,故用下法,引宿食从肠中而出而愈。 3、宿食在胃,仍当消导:食积在胃本可“其在上者,因而越之”用吐法。但吐法现在非常少用,仍当消导。消导之药无非麦芽、谷芽、山楂之属。这些消导药多属渐消缓散之品,也无补益脾胃之功,因而佐于补脾益气药中。真正食积成实者,当用行气消积之品,如莱菔子、枳实、莪术、青皮、木香之属。其中,莱菔子和枳实尤宜珍视。莱菔子辛甘平,有消食消胀之功。莱菔为寻常菜蔬,其味之辛《医学衷中参西录》言“乃化气之品,非破气之品”,“盖凡了之药,单服久服未有不伤气者,而傲骨菔子炒熟为末,每饭后移时服钱许,借以消食顺气,反不伤气”。朱良春教授入药时主张用生不用熟,否则会削弱其消导之力。故汤剂用大剂莱菔子。枳实苦辛,入脾胃大肠经,善行气消宿食与食积。《金匮要略》有枳术汤,枳实用量大于白术,治疗水滞心下的“心下坚,大如盘,边如旋盘”,用消食积则用量应白术大于枳实,如《脾胃论》的枳实丸。本案虽仅表现为“嗳气胀满不减”和“时作嗳腐”,但与便溏滞和苔黄厚相见,辨属宿食壅积在胃肠,枳实一药二功,既入胃消导,与入肠行气,故用中等剂量。