病患信息
主诉：
体瘦（24岁女）2019-2-2
现病史：
素体瘦，吃不胖（37－42公斤），面色萎黄，舌易有剥苔，后经中药调理，具体不详，现较正常。
现症:
常有肠鸣，饭后易腹胀，便秘，２－３天一次，大便解不尽感，偶有腹泻，自诉面部偶有浮肿。无手脚心热，无口干口渴。浅眠，入睡困难，１－２小时方能睡着。有过敏性鼻炎，换季见鼻塞喷嚏，有涕不易出。月经正常。
查体：体瘦，神态正常，面色萎黄，声略轻细。鼻甲左侧红肿。脉细软，不流利，两寸前不足，右关浮滑。舌稍淡，有齿痕，有裂纹，斑点满布，中间凹陷，苔薄白，中稍黄腻。
现患者四诊信息俱全，
请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
病象分析
症状分析：
自小体瘦，面色萎黄，舌易有剥苔－—脾胃运化吸收功能不好。脾阴不足，或兼有脾气虚？
现肠鸣（水饮？），饭后易腹胀（食滞？气滞？气虚？），偶腹泻、浮肿（湿滞？气陷？肾虚？水饮？）——中焦水饮
便秘，２－３天一次，解之不尽感——湿滞阳明
浅眠，入睡困难——脾虚（血虚？阴虚？）胃实（食滞？胃火？）。
有过敏性鼻炎，换季见鼻塞喷嚏，有涕不易出。——阳明经表湿
无、反证分析：
无嗳气吞酸，无大便酸腐－＞无食积
无手脚心热，无口干口渴－＞无阴虚，无实火
月经正常－＞未涉及血分
舌象分析：舌淡，有齿痕－＞水湿饮。
斑点满布－＞瘀血？血郁？郁热？
脉象分析：脉细软，不流利，两寸前不足－＞整体气血不足，湿气停滞中上二焦。
右关浮滑，结合舌象中间稍黄腻，有凹陷，裂纹－＞胃火偏盛
病因：
虚：脾气阴不足
实：湿、饮停滞中焦，湿郁化火
病位：
六经：足太阴脾经为主，牵涉阳明
脏腑：脾，胃，大肠，以脾为主
三焦：上、中焦皆有牵涉，中焦为主
卫气营血精津液：气阴不足（脾），血不足（脾），水湿停滞（在胃、肠，阳明表）
病机：
脾气虚，脾不能运化精微，故湿饮停滞；脾阴虚，肌肉不能充养，故饮食正常而肌肉不长；脾失运化，胃肠中湿饮停聚，阳明经表湿停；脾不生血，胃中郁火，心失养而受火劫。主要矛盾在于脾的气阴不足。
治疗：
此胃火非实火，便秘也非承气类方之燥热内盛，是脾不能运其津液所导致，不可用苦寒攻下进一步损伤脾气脾阳。脾血之不足是因长期脾胃运化吸收功能不好，脾为营气所生之地，营气又为造血之重要物质，故心受影响，然还是需从中焦着手以治本。
养脾阴，健脾气，升清阳，利水湿。
方：脉快以资生丸或玉女煎（阴虚火旺为主），脉不快的话：李氏清暑益气汤，升阳益胃汤（脾气虚湿滞为主）
资生丸为养脾阴之正治，玉女煎为补肾阴清胃火之方，肾阴为一身阴气之源，患者素体如此，非外感等因素导致脾阴损伤，其背后可能仍有肾阴不足的面。脉不快表示胃火不重，以脾气阴不足，清阳不升，湿气内停为主，故用清暑益气，升阳益胃等方，取补气生阳散湿之法亦可。
问：在养脾阴上似乎资生汤／参苓白术散／柴芍六君/归脾汤都可使用，鉴别要点是什么？
答：资生汤：脾气阴不足，湿气内停－补气养阴，又兼化湿利湿，清火，含中焦取汁化血之义。
柴芍六君子：脾气阴不足，清阳不升，肝气郁滞，以健脾疏气为主，养脾阴为辅。（兼见胁痛、腹痛、乳痛）
参苓白术散：脾气虚，湿气停。（以气为主）
归脾丸：益脾血，安心神（以补气血、补脾血以养心阴）
二诊2019-2-19：
患者不能购得资生丸，改以清暑益气汤５ｇ，早晚一次。服药两周余，自觉水肿较前消除，每日都有排便，仍有解之不净感，无腹泻，无特别饥饿感。
查体：舌稍淡，有齿痕，无斑点，苔白腻，中间带黄黑。
分析：
水肿减，每日可排便，大便不尽感－＞说明脾气能运，清阳能升，湿气渐清，仍有
舌上红点已无－＞郁火得散
苔较前后腻且黄中带黑－＞湿上浮火？
师：清暑益气汤本身补气生清兼化湿，没有兼顾养脾阴，若用水药可加莲子山药芡实山楂等养脾阴之药，可能清暑益气汤过于升散，加玉女煎。
方：玉女煎３ｇ＋清暑益气汤２ｇ，早晚一次
问：苔象与病象相反，湿气渐减，苔反增厚？且带黄黑？（染苔？）清暑益气汤升散太过从何处可见？
答：舌淡，舌胖加重，益气化湿而气更虚湿更甚？以未能兼顾到脾阴不足，辛温之品更伤。
问：玉女煎以降为主，清暑益气汤以升为主，是否会有冲突？
答：玉女煎以养胃阴为主，清暑益气汤以益脾气为主，因用颗粒方，无法自主配方，故委屈求之。
此症治法有三１．加强养脾阴２．加强利湿３．加强理气燥湿。
治法的差异，取决于脾气，脾阴不足，水湿内停的主次，脾气虚脾阴虚都可导致清阳不升，水湿内停，脾气不足为主的水湿，可以利湿燥湿助其健运，若脾阴为主的湿器内生则相反，若单看水湿而治，以理气之温燥，利湿之淡渗则加重其阴伤。
三诊2019-2-26：服药一周余，睡眠改善，较易入睡，已无腹胀，大便可每天一次，仍有上不干净感，仍有肠鸣。
查体：舌稍淡嫩胖大，有齿印，苔淡白，后略腻
方：玉女煎２ｇ＋半夏泻心汤３ｇ，早晚一次
分析：
仍有大便解之不尽感，肠鸣，苔后部稍腻－＞中焦饮邪仍有
脾阴不足为病之主因，故玉女煎不可去。现湿邪郁热于下焦为主，应以补气利湿兼清热
问：半夏泻心汤以水饮郁热于中焦，以辛开苦降为治法，患者无腹胀痞满，湿邪在肠中，在下焦，用方之原因？
答：阳明病，胃家实是也。胃家者，从口至肛，整个消化道是也。不可因大便问题，便认为病位在下焦，实仍中焦病也。
四诊2019-4-2：
服药兩個月，胖２公斤，睡眠饮食大便皆可，肠鸣已无。
师：患者年轻，若无不适，可停药观察一段时间，让身体自行修复
附1：脾阴，脾血，脾营，脾阳，脾气的关系：
脾血不足的症状有时可以类似于阳虚，同样可以表现为怕冷，舌淡，消化不好。然而从舌象（体型亦然）看，脾血脾阴不足的人多为舌体瘦，前者可能舌淡，后者可以略红而嫩，苔剥，脾阳脾气不足的往往多为舌淡，兼舌体胖大有齿印的一种痰饮停聚的表现。
脾阴不足－＞容易兼有胃火，呈现食多（胃火）／食欲一般，吃不胖，平日如常，无疲倦乏力等表现，可影响到情志睡眠
脾阳脾气不足－＞疲倦乏力，食不下，腹胀腹泻，且多有昼轻夜重，饭后加重的时段波动
脾阴脾阳不足都会导致消化不好，脾阴主要为无法吸收（吃不胖），但也兼有不能消化，常常便秘腹泻交替，腹泻以性状改变为主，脾阳主要是无法消化，腹泻以次数增多为主，可兼完谷不化
脾营则为水谷精微经运化后的产物，属于气的范畴，主要表现为不能濡养，粘膜的淡白，在营气受滞时出现夜间疼痛。
附2：脾虚的方证类型：
脾气虚：四君子汤（健脾补气）／补中益气汤（补气升陷）。／夏朴姜草参汤（补气导滞）
夹湿：参苓白术散（用于脾虚湿滞）。／清暑益气汤：气虚有湿，脾气不升，可兼有阳明表证。
脾阳虚：理中汤
脾营：小建中汤：营虚寒凝／柴芍六君：气阴不足，兼有肝郁气滞
脾阴：资生汤（脾阴不足，肌肉不充）／玉女煎（肾阴不足，胃火偏亢）／甘露饮，益胃汤（胃津液不足）
脾血：归脾丸：用于脾气不足，心血不生。
附3：资生丸、清暑益气汤、玉女煎:
资生丸:出自明·缪仲淳，其在《先醒斋医学广笔记》指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”“阴虚火旺之证，当滋养阴血，扶持脾土，脾阴血渐生，虚火下降。”创滋脾名方，资生丸。药用人参、白术、茯苓、甘草、广陈皮、山楂肉、怀山药、芡实粉、薏苡仁、白扁豆、泽泻、川黄连、桔梗、麦芽。方中四君子汤补脾气，芡实山药扁豆养脾阴，陈皮山楂薏仁泽泻化痰湿，桔梗麦芽升提气机，黄连清胃火。全方甘淡柔润，平补脾之气阴，又兼顾升清阳，降胃火，完全贴合了脾气阴亏虚，一易致清阳不升，痰湿内停，二易胃生虚火之病机。
清暑益气汤：出自李东垣《脾胃论》。方中黄芪、人参、白术、炙甘草益气，葛根、升麻生清阳，炒神曲、橘皮、青皮化痰湿，苍术、泽泻清利湿热，麦冬、五味子歛气阴，当归、黄柏养血坚阴。用于中气亏虚，清阳不升，湿气内生，湿郁化热。症见四肢困倦，精神短少，胸满气促，肢节沉疼；或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思饮食，自汗体重；或汗少者，血先病而气不病也。
玉女煎：出自张景岳《景岳全书》。方中石膏辛甘大寒，清胃火，故为君药。熟地黄甘而微温，以滋肾水之不足，故为臣药。知母苦寒质润、滋清兼备，一助石膏清胃热而止烦渴，一助熟地滋养肾阴；麦门冬甘寒润胃燥，二者共为佐药。牛膝导热引血下行，且补肝肾，为佐使药。用于肾阴不足，阳明虚火偏亢，胃气不降之证。症见头痛牙痛；牙龈出血；烦热干渴；易饥纳旺，舌红苔黄且干，两关浮大。
附4：脾阴的相关论述：
一、脾阴的生理功能
（一）主运化：《血证论》谓：“但调治脾胃，须分阴阳，李东垣后，重脾胃者，但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴，脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。
（二）主濡养：《血证论》谓：“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”。
（三）主散精：《养生四要》曰：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也（运化）。散水谷之气而成营卫者，脾胃之阴也（转枢）”。
二、脾阴虚的临床表现
缪仲淳《神农本草经疏》有云：“若脾虚，渐成腹胀，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴。”，
林佩琴《类证治裁》说:“脾胃阴虚，则不饥不食。”
１．食少纳呆，厌食，食后腹胀，腹泻－脾阴与胃阴共主降浊，下糟粕
２．面色少华，形瘦，肌肤不荣，毛发干枯
３．易生内热：唇红而干，手足心热，胃中嘈杂，多食易饥，口渴，盗汗，大便干结
４．他脏之阴进而受影响
５．脾阴虚的舌脉象：舌体瘦，质嫩红，苔少或无或剥，脉细数。
周之干《慎斋遗书》“肝脉弦长，脾脉短，是为脾阴不足”。陈修园“其脉甚数者，宜滋养脾阴”。《医学衷中参西录》:“盖以脾脉原主和缓，脉数者必是脾阴受伤”。
三、脾阴虚的治疗
甘、酸、升、润为主要治则。其中代表者有：
1、明·缪仲淳《先醒斋医学广笔记》指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消。世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”“阴虚火旺之证，当滋养阴血，扶持脾土，脾阴血渐生，虚火下降。”药常以石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁酸甘柔润为主，佐以甘枸杞、生地黄等甘寒益阴之药。并立滋脾名方资生丸（人参、白术、白茯苓、广陈皮、山楂肉、甘草、怀山药、川黄连、薏苡仁、白扁豆、泽泻、桔梗、芡实粉、麦芽）。
2、吴澄《不居集》谓:“古方理脾健胃，多偏补胃中之阴，而不及脾中之阴。”遵“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之旨，同时鉴于虚劳日久，脾胃素弱，四君、四物等滋腻厚味脾胃难以胜任，强调“燥润合宜，两不相凝”为治疗原则。倡导用“芳香甘淡之品，补中宫而不燥其津液”的理脾阴法，主要自制中和理阴汤、补脾阴正方、资成汤、理脾益营汤等9个效方，主要选用人参、山药、玉竹、扁豆、莲肉、茯苓、甘草、荷叶、白芍、紫河车、陈米等。
3、胡慎柔倡导甘淡法，《慎柔五书》指出：“四君加黄芪、山药、莲子肉、白芍、五味子、麦冬，煎去头煎不用，只服第二煎、第三煎，此为养脾阴秘法也。”。
（本医案由黄希医生独立诊治。）
诊治医师
黄 希
主治中医师
毕业于江西中医学院，医学硕士，伤寒论专业，师从刘英锋教授。毕业后工作于广州市中医医院肿瘤二区，从事中医临床肿瘤治疗多年，擅长以中医中药内服及传统外治法治疗晚期肿瘤、癌性疼痛等，擅长中医辨治内科、儿科、妇科疑难杂症。
目前为广东省中西医结合学会肿瘤化疗专业委员会委员，广东省中医药学会肿瘤康复与治疗委员会委员，广东省肝脏病学会肿瘤康复委员会委员。颐仁青年中医会理事会委员。刘夫子中医学术传承团队成员。
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