病患信息
主诉:
体瘦(24岁女)2019-2-2
现病史:
素体瘦,吃不胖(37-42公斤),面色萎黄,舌易有剥苔,后经中药调理,具体不详,现较正常。
现症:
常有肠鸣,饭后易腹胀,便秘,2-3天一次,大便解不尽感,偶有腹泻,自诉面部偶有浮肿。无手脚心热,无口干口渴。浅眠,入睡困难,1-2小时方能睡着。有过敏性鼻炎,换季见鼻塞喷嚏,有涕不易出。月经正常。
查体:体瘦,神态正常,面色萎黄,声略轻细。鼻甲左侧红肿。脉细软,不流利,两寸前不足,右关浮滑。舌稍淡,有齿痕,有裂纹,斑点满布,中间凹陷,苔薄白,中稍黄腻。
现患者四诊信息俱全,
请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问,可于文后留言。
病象分析
症状分析:
自小体瘦,面色萎黄,舌易有剥苔-—脾胃运化吸收功能不好。脾阴不足,或兼有脾气虚?
现肠鸣(水饮?),饭后易腹胀(食滞?气滞?气虚?),偶腹泻、浮肿(湿滞?气陷?肾虚?水饮?)——中焦水饮
便秘,2-3天一次,解之不尽感——湿滞阳明
浅眠,入睡困难——脾虚(血虚?阴虚?)胃实(食滞?胃火?)。
有过敏性鼻炎,换季见鼻塞喷嚏,有涕不易出。——阳明经表湿
无、反证分析:
无嗳气吞酸,无大便酸腐->无食积
无手脚心热,无口干口渴->无阴虚,无实火
月经正常->未涉及血分
舌象分析:舌淡,有齿痕->水湿饮。
斑点满布->瘀血?血郁?郁热?
脉象分析:脉细软,不流利,两寸前不足->整体气血不足,湿气停滞中上二焦。
右关浮滑,结合舌象中间稍黄腻,有凹陷,裂纹->胃火偏盛
病因:
虚:脾气阴不足
实:湿、饮停滞中焦,湿郁化火
病位:
六经:足太阴脾经为主,牵涉阳明
脏腑:脾,胃,大肠,以脾为主
三焦:上、中焦皆有牵涉,中焦为主
卫气营血精津液:气阴不足(脾),血不足(脾),水湿停滞(在胃、肠,阳明表)
病机:
脾气虚,脾不能运化精微,故湿饮停滞;脾阴虚,肌肉不能充养,故饮食正常而肌肉不长;脾失运化,胃肠中湿饮停聚,阳明经表湿停;脾不生血,胃中郁火,心失养而受火劫。主要矛盾在于脾的气阴不足。
治疗:
此胃火非实火,便秘也非承气类方之燥热内盛,是脾不能运其津液所导致,不可用苦寒攻下进一步损伤脾气脾阳。脾血之不足是因长期脾胃运化吸收功能不好,脾为营气所生之地,营气又为造血之重要物质,故心受影响,然还是需从中焦着手以治本。
养脾阴,健脾气,升清阳,利水湿。
方:脉快以资生丸或玉女煎(阴虚火旺为主),脉不快的话:李氏清暑益气汤,升阳益胃汤(脾气虚湿滞为主)
资生丸为养脾阴之正治,玉女煎为补肾阴清胃火之方,肾阴为一身阴气之源,患者素体如此,非外感等因素导致脾阴损伤,其背后可能仍有肾阴不足的面。脉不快表示胃火不重,以脾气阴不足,清阳不升,湿气内停为主,故用清暑益气,升阳益胃等方,取补气生阳散湿之法亦可。
问:在养脾阴上似乎资生汤/参苓白术散/柴芍六君/归脾汤都可使用,鉴别要点是什么?
答:资生汤:脾气阴不足,湿气内停-补气养阴,又兼化湿利湿,清火,含中焦取汁化血之义。
柴芍六君子:脾气阴不足,清阳不升,肝气郁滞,以健脾疏气为主,养脾阴为辅。(兼见胁痛、腹痛、乳痛)
参苓白术散:脾气虚,湿气停。(以气为主)
归脾丸:益脾血,安心神(以补气血、补脾血以养心阴)
二诊2019-2-19:
患者不能购得资生丸,改以清暑益气汤5g,早晚一次。服药两周余,自觉水肿较前消除,每日都有排便,仍有解之不净感,无腹泻,无特别饥饿感。
查体:舌稍淡,有齿痕,无斑点,苔白腻,中间带黄黑。
分析:
水肿减,每日可排便,大便不尽感->说明脾气能运,清阳能升,湿气渐清,仍有
舌上红点已无->郁火得散
苔较前后腻且黄中带黑->湿上浮火?
师:清暑益气汤本身补气生清兼化湿,没有兼顾养脾阴,若用水药可加莲子山药芡实山楂等养脾阴之药,可能清暑益气汤过于升散,加玉女煎。
方:玉女煎3g+清暑益气汤2g,早晚一次
问:苔象与病象相反,湿气渐减,苔反增厚?且带黄黑?(染苔?)清暑益气汤升散太过从何处可见?
答:舌淡,舌胖加重,益气化湿而气更虚湿更甚?以未能兼顾到脾阴不足,辛温之品更伤。
问:玉女煎以降为主,清暑益气汤以升为主,是否会有冲突?
答:玉女煎以养胃阴为主,清暑益气汤以益脾气为主,因用颗粒方,无法自主配方,故委屈求之。
此症治法有三1.加强养脾阴2.加强利湿3.加强理气燥湿。
治法的差异,取决于脾气,脾阴不足,水湿内停的主次,脾气虚脾阴虚都可导致清阳不升,水湿内停,脾气不足为主的水湿,可以利湿燥湿助其健运,若脾阴为主的湿器内生则相反,若单看水湿而治,以理气之温燥,利湿之淡渗则加重其阴伤。
三诊2019-2-26:服药一周余,睡眠改善,较易入睡,已无腹胀,大便可每天一次,仍有上不干净感,仍有肠鸣。
查体:舌稍淡嫩胖大,有齿印,苔淡白,后略腻
方:玉女煎2g+半夏泻心汤3g,早晚一次
分析:
仍有大便解之不尽感,肠鸣,苔后部稍腻->中焦饮邪仍有
脾阴不足为病之主因,故玉女煎不可去。现湿邪郁热于下焦为主,应以补气利湿兼清热
问:半夏泻心汤以水饮郁热于中焦,以辛开苦降为治法,患者无腹胀痞满,湿邪在肠中,在下焦,用方之原因?
答:阳明病,胃家实是也。胃家者,从口至肛,整个消化道是也。不可因大便问题,便认为病位在下焦,实仍中焦病也。
四诊2019-4-2:
服药兩個月,胖2公斤,睡眠饮食大便皆可,肠鸣已无。
师:患者年轻,若无不适,可停药观察一段时间,让身体自行修复
附1:脾阴,脾血,脾营,脾阳,脾气的关系:
脾血不足的症状有时可以类似于阳虚,同样可以表现为怕冷,舌淡,消化不好。然而从舌象(体型亦然)看,脾血脾阴不足的人多为舌体瘦,前者可能舌淡,后者可以略红而嫩,苔剥,脾阳脾气不足的往往多为舌淡,兼舌体胖大有齿印的一种痰饮停聚的表现。
脾阴不足->容易兼有胃火,呈现食多(胃火)/食欲一般,吃不胖,平日如常,无疲倦乏力等表现,可影响到情志睡眠
脾阳脾气不足->疲倦乏力,食不下,腹胀腹泻,且多有昼轻夜重,饭后加重的时段波动
脾阴脾阳不足都会导致消化不好,脾阴主要为无法吸收(吃不胖),但也兼有不能消化,常常便秘腹泻交替,腹泻以性状改变为主,脾阳主要是无法消化,腹泻以次数增多为主,可兼完谷不化
脾营则为水谷精微经运化后的产物,属于气的范畴,主要表现为不能濡养,粘膜的淡白,在营气受滞时出现夜间疼痛。
附2:脾虚的方证类型:
脾气虚:四君子汤(健脾补气)/补中益气汤(补气升陷)。/夏朴姜草参汤(补气导滞)
夹湿:参苓白术散(用于脾虚湿滞)。/清暑益气汤:气虚有湿,脾气不升,可兼有阳明表证。
脾阳虚:理中汤
脾营:小建中汤:营虚寒凝/柴芍六君:气阴不足,兼有肝郁气滞
脾阴:资生汤(脾阴不足,肌肉不充)/玉女煎(肾阴不足,胃火偏亢)/甘露饮,益胃汤(胃津液不足)
脾血:归脾丸:用于脾气不足,心血不生。
附3:资生丸、清暑益气汤、玉女煎:
资生丸:出自明·缪仲淳,其在《先醒斋医学广笔记》指出:“胃气弱则不能纳,脾阴亏则不能消。世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”“阴虚火旺之证,当滋养阴血,扶持脾土,脾阴血渐生,虚火下降。”创滋脾名方,资生丸。药用人参、白术、茯苓、甘草、广陈皮、山楂肉、怀山药、芡实粉、薏苡仁、白扁豆、泽泻、川黄连、桔梗、麦芽。方中四君子汤补脾气,芡实山药扁豆养脾阴,陈皮山楂薏仁泽泻化痰湿,桔梗麦芽升提气机,黄连清胃火。全方甘淡柔润,平补脾之气阴,又兼顾升清阳,降胃火,完全贴合了脾气阴亏虚,一易致清阳不升,痰湿内停,二易胃生虚火之病机。
清暑益气汤:出自李东垣《脾胃论》。方中黄芪、人参、白术、炙甘草益气,葛根、升麻生清阳,炒神曲、橘皮、青皮化痰湿,苍术、泽泻清利湿热,麦冬、五味子歛气阴,当归、黄柏养血坚阴。用于中气亏虚,清阳不升,湿气内生,湿郁化热。症见四肢困倦,精神短少,胸满气促,肢节沉疼;或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而数,大便溏而频,或痢出黄如糜,或如泔色;或渴或不渴,不思饮食,自汗体重;或汗少者,血先病而气不病也。
玉女煎:出自张景岳《景岳全书》。方中石膏辛甘大寒,清胃火,故为君药。熟地黄甘而微温,以滋肾水之不足,故为臣药。知母苦寒质润、滋清兼备,一助石膏清胃热而止烦渴,一助熟地滋养肾阴;麦门冬甘寒润胃燥,二者共为佐药。牛膝导热引血下行,且补肝肾,为佐使药。用于肾阴不足,阳明虚火偏亢,胃气不降之证。症见头痛牙痛;牙龈出血;烦热干渴;易饥纳旺,舌红苔黄且干,两关浮大。
附4:脾阴的相关论述:
一、脾阴的生理功能
(一)主运化:《血证论》谓:“但调治脾胃,须分阴阳,李东垣后,重脾胃者,但知宜补脾阳,而不知滋养脾阴,脾阳不足,水谷固不化,脾阴不足,水谷仍不化也,譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也”。
(二)主濡养:《血证论》谓:“经云脾统血,血之运行上下,全赖乎脾,脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉”。
(三)主散精:《养生四要》曰:“受水谷之入而变化者,脾胃之阳也(运化)。散水谷之气而成营卫者,脾胃之阴也(转枢)”。
二、脾阴虚的临床表现
缪仲淳《神农本草经疏》有云:“若脾虚,渐成腹胀,夜剧昼静,病属于阴,当补脾阴。”,
林佩琴《类证治裁》说:“脾胃阴虚,则不饥不食。”
1.食少纳呆,厌食,食后腹胀,腹泻-脾阴与胃阴共主降浊,下糟粕
2.面色少华,形瘦,肌肤不荣,毛发干枯
3.易生内热:唇红而干,手足心热,胃中嘈杂,多食易饥,口渴,盗汗,大便干结
4.他脏之阴进而受影响
5.脾阴虚的舌脉象:舌体瘦,质嫩红,苔少或无或剥,脉细数。
周之干《慎斋遗书》“肝脉弦长,脾脉短,是为脾阴不足”。陈修园“其脉甚数者,宜滋养脾阴”。《医学衷中参西录》:“盖以脾脉原主和缓,脉数者必是脾阴受伤”。
三、脾阴虚的治疗
甘、酸、升、润为主要治则。其中代表者有:
1、明·缪仲淳《先醒斋医学广笔记》指出:“胃气弱则不能纳,脾阴亏则不能消。世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”“阴虚火旺之证,当滋养阴血,扶持脾土,脾阴血渐生,虚火下降。”药常以石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁酸甘柔润为主,佐以甘枸杞、生地黄等甘寒益阴之药。并立滋脾名方资生丸(人参、白术、白茯苓、广陈皮、山楂肉、甘草、怀山药、川黄连、薏苡仁、白扁豆、泽泻、桔梗、芡实粉、麦芽)。
2、吴澄《不居集》谓:“古方理脾健胃,多偏补胃中之阴,而不及脾中之阴。”遵“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”之旨,同时鉴于虚劳日久,脾胃素弱,四君、四物等滋腻厚味脾胃难以胜任,强调“燥润合宜,两不相凝”为治疗原则。倡导用“芳香甘淡之品,补中宫而不燥其津液”的理脾阴法,主要自制中和理阴汤、补脾阴正方、资成汤、理脾益营汤等9个效方,主要选用人参、山药、玉竹、扁豆、莲肉、茯苓、甘草、荷叶、白芍、紫河车、陈米等。
3、胡慎柔倡导甘淡法,《慎柔五书》指出:“四君加黄芪、山药、莲子肉、白芍、五味子、麦冬,煎去头煎不用,只服第二煎、第三煎,此为养脾阴秘法也。”。
(本医案由黄希医生独立诊治。)
诊治医师
黄 希
主治中医师
毕业于江西中医学院,医学硕士,伤寒论专业,师从刘英锋教授。毕业后工作于广州市中医医院肿瘤二区,从事中医临床肿瘤治疗多年,擅长以中医中药内服及传统外治法治疗晚期肿瘤、癌性疼痛等,擅长中医辨治内科、儿科、妇科疑难杂症。
目前为广东省中西医结合学会肿瘤化疗专业委员会委员,广东省中医药学会肿瘤康复与治疗委员会委员,广东省肝脏病学会肿瘤康复委员会委员。颐仁青年中医会理事会委员。刘夫子中医学术传承团队成员。
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