王伟鹏临证验案——小儿性早熟

陶某某，女，9岁，2020年3月8日初诊。

【主诉】发现乳房发育一年余。

【病史】患儿母亲孕期饮正常，足月剖宫产，怀孕初期感冒发烧过一次，住院数日，用过中成药，打过点滴（具体药物不详），孕吐反应厉害，一直吐到患儿出生，出生后母乳奶粉混合喂养。患儿于2019年1月发现右侧乳房有硬块，2019年6月29日测骨龄相当于10岁半，提早发育1.5年。平时纳眠可，二便调。

【刻诊】脐部疼痛，大便2-3日一行。舌后部偏窄，箭尖形，后部苔薄黄。脉关部滑，左尺不任重按。

初诊舌象

【诊断】肾精亏虚，肝气上冲，湿郁化热。

【治法】滋肾平肝，健脾祛湿。

【方药】生牡蛎20g（先煎），党参15g，生白术9g，苍术6g，茯苓12g，生鸡内金15g，生山楂15g，生米仁30g（先煎），山药20g，炙甘草3g，炒麦芽15g，补骨脂12g，12 剂。

2020年3月22日二诊

  大便每日2-3次，成型，舌形较前饱满，薄白苔，脉双关滑滞。治以补气养血、健脾祛湿、疏肝散结。处方：党参15g，当归12g，生牡蛎20g（先煎），茯苓12g，山药20g，生鸡内金15g，炙甘草3g，炒二芽各15g，陈皮6g，炒青皮5g，姜竹茹9g，10剂。另嘱：暂时不必来复诊，用生鸡内金打粉，每日数次取适量放入患儿的饮食中，服用3个月。

二诊舌象

2020年6月7日三诊

乳房硬块已经消失，身高在3个月内长了2厘米。现多梦，流涎，易汗出，左脚大趾有脚气，大便量多，成形。舌质偏淡，脉浮取滑滞，偏数。此为气血两虚兼湿滞之证。处方：当归12g，炒白芍15g，炙甘草5g，生牡蛎20g（先煎），生黄芪25g，党参15g，夜交藤20g，炒枣仁15g，大枣15g，生姜15g，茯苓12g，生鸡内金15g，山药15g，  10剂。嘱适量运动、均衡饮食、保证睡眠，生鸡内金仍旧可以当成食疗方长期运用。

三诊舌象

【按语】

性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征发育的异常性疾病。据调查，中国儿童性早熟呈现逐年递增的趋势。由于青春期提前，下丘脑-垂体-卵巢性腺轴提早启动，导致第二性征过早出现，如女童的乳腺发育、小阴唇变大、子宫、卵巢增大，阴毛出现和月经提前来潮；男童的睾丸和阴茎增大、阴毛出现、肌肉发达、声音变粗。同时，男女童均有生长和骨成熟加速，如不加干预，多数患儿骨龄较实际年龄显著提前，骨骺过早闭合，致使患儿预期身高及最终身高低于同年龄正常发育儿童，约1/3患儿成年后身高达不到150cm。此外，由于过早进入性发育期，而患儿性心理发育相对滞后，易导致学习及生活上的种种困难。

相对而言，女童性早熟在临床上较为多见，临床报道也以针对女童性早熟的治疗文献较多。目前治疗该病所采用的促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）疗效肯定，但是价格昂贵，不能为中国大多数患儿家庭所接受。而中医药辨证治疗性早熟，临床多见报道，疗效确切且价格低廉，值得临床推广应用。

对于引起性早熟的原因，医学界的主要观点为：一是生活条件优越，疾病减少，生长发育出现加速趋势，导致发育提前；二是环境污染增多，食物中含有不少农药和激素；三是盲目进补，常吃增食欲、益智健脑的保健品，可导致儿童血液中的激素水平上升；四是电视、电影、网络、社会生活中随处可见的性信息，刺激儿童心理。

性早熟在中医学中并无相应的病名，中医学认为，肾为先天之本，肾能受五脏六腑之精气而藏之，精能化气，肾精所化之气为“肾气”。肾气的肾衰关系到生殖和生长发育的能力。小儿乃稚阴稚阳之体，易出现阴阳平衡失调的状态。中医界的主流观点认为随意进补或恣食肥甘厚腻及具有兴阳作用的食品均可致脾虚湿滞、内蕴生热，暗耗阴液，终至肾阴不足，启动相火，导致天癸早至、第二性征提早出现。而肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，肝失疏泄，郁而化火，而乳房、阴器为肝经所绕，故性早熟最典型的特征是女童乳房隆起、内生硬结，男童睾丸睾丸和阴茎增大、阴毛出现。

针对上述病机特点，笔者在治疗本病时常以健脾祛湿、滋阴降火、疏肝散结为主。健脾祛湿用党参、太子参、白术、茯苓、炒扁豆、薏苡仁、陈皮；滋阴用白芍、山药、旱莲草；降火用丹皮、莲子心；疏肝散结用青皮、生牡蛎、鸡内金、浙贝母等。在实际临证中，常辅以养血安神或健胃消食，前者用当归、柏子仁、夜交藤、炒枣仁等，后者用炒麦芽、炒谷芽、生山楂、神曲等。

小儿服用汤药时间不宜过长，为了巩固疗效，笔者喜欢用单味生鸡内金作为食疗方，长期服用，收效满意。民国时著名医家张锡纯先生在名著《医学衷中参西录》中论述：“鸡内金不但能消除脾胃之积，而且无论脏腑经络何处有积，鸡内金皆能消之，是以男子痃癖、女子症瘕，久久服之皆能治愈。”故笔者移用于治疗女童性早熟表现为乳房有硬块者，收到了预期的疗效。

此外，还应注意患儿的心理状况，嘱咐家长配合医生，多与患儿沟通，消除患儿的心理顾虑，减轻其心理负担。

总之，药物治疗、饮食调护并重，辅以家长的配合和疏导，本病的治疗通常能够获得较好的效果。