消渴是臨床以多飲、多食、多尿、消瘦或尿濁，尿有甜味爲特征的病症。早在2000多年前，《內經》對消渴病的形成、證候以及治療等就有較詳細的論述，並根據不同的證候表現提出消瘅、熱中、消中、脾瘅、膈消、肺消、食亦等病名。如《素問·奇病論》說：“有病口甘者，病名爲何？曰：此五氣之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾爲之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉爲消渴。”後世醫家在《內經》的基礎上，對本病證候的描述更爲確切，《外台秘要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗》說：“渴而飲水多，小便數，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也。”又說：“每發即小便至甜……焦枯消瘅。”《衛生寶鑒》說：“夫消渴者，小便頻數，其色如膿油，上有浮膜，味甘甜如蜜。”醫家又針對不同的證候表現，分爲上、中、下三消，如《證治准繩·消瘅》篇說：“渴而多飲爲上消（經謂“膈消”）；消谷善饑爲中消（經謂“消中”）；渴而便數有膏爲下消（經謂“腎消”）。”就其病機和治療，醫家衆說紛纭，金·劉河間說：“上消者，上焦受病。中消者，胃也。腎消者，病在下焦。……本濕寒之陰氣極衰，燥熱之陽氣太甚”。元·張從正認為“消之證不同，歸之火則以也”，提出“三消當從火斷”。李東垣論消渴“是津液不足，結而不潤，皆燥熱爲病也”。直到現在，多數醫家認爲消渴病機多爲“火熱內熾，熱耗陰津，陰虧液枯”。故治療以清熱瀉火、生津止渴爲法，分別以肺熱、胃熱、腎陰虧虛辨證論治。從其臨床療效觀察，大多只能緩解其症，而不能痊愈其病，其原因在于沒有弄清消渴病的病機。王（文彥）老經多年臨床反復觀察驗證，究古典之微旨，察臨證之病情，依《內經》之理論，提出了消渴病的病機並非“陰虛爲本，燥熱爲標”，而是由于脾胃運化、轉輸得功能失調，水谷之氣不能分解化生從而被機體吸收利用的精微隨尿排出而致消渴。中醫學雖然沒有糖分解代謝之說，但糖來源于飲食，化生于水谷，謂水谷之精微，是營養人體的主要物質。而水谷精微的代謝主要是在脾胃的作用下，使飲食轉化成可被機體吸收利用的物質。胃主受納，脾主運化；胃屬陽，脾屬陰；胃主降，脾主升；兩者互爲表裏，相互制約，保持動態平衡。當食物經口腔食道入胃，胃首先起到初步腐熟消磨水谷的作用，將消磨的食物傳化于小腸，經小腸分別清濁，其清者爲水谷之氣，被吸收轉輸于脾。脾主運化、輸布精微，又將水谷之氣再進一步化生分解成可供機體吸收利用的水谷精微運輸到心肺，從陰化血，從陽化氣，轉輸周身。故曰：“脾爲胃行其津液。”脾的運化功能分爲兩大方面：一方面是“化”，脾有分解化生水谷之氣的功能，是將胃已初步消化得食糜再進行化生成為被機體吸收利用的水谷精微；另一方面是“運”，脾有轉送運輸功能，是將水谷精微轉送運輸敷散于周身，以營養五髒六腑、四肢百骸、皮毛筋骨肉等。故曰：“脾胃後天之本，氣血生化之源。”胃主受納以消磨水谷，脾主化生以散精，脾胃健運，消化正常，水谷精微出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠理，濁陰走五髒，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的各種正常的生理代謝功能。消渴病由飲食失節、情志失調、勞倦內傷所致。病消渴者常過食肥甘，肥甘厚膩之物損傷脾胃，脾胃消化與吸收功能障礙導致水谷不化及其相應的精微代謝失調的病理改變。從消渴病的多飲、多食、消谷善饑、小便頻而清長、形體消瘦、乏力等症狀分析，無不與脾胃功能障礙、運化機制失調有關，其發病機理有以下四方面。脾虛不能散精：飲食水谷，皆入于胃，胃能吸收水谷之氣，卻不能直接供應于身，必先輸之于脾，再經脾之運化，蒸津液，化精微，布于周身。當脾虛不能爲胃行其津液，使水谷之氣不能運化輸布而獨留于脾；亦有胃氣虛弱，不能將水谷之氣轉輸于脾，使水谷之氣下注，隨尿排出而導致津液流亡的消渴病。
脾虛運而不化：脾虛運化功能失調，運而不化，只能運輸水谷之氣，卻不能再將大分子的水谷之氣分解化生成可被機體吸收利用的小分子水谷精微，導致機體不能吸收利用合成，故水谷之氣隨尿排出。所以王老稱之爲“水谷不化”之病。
脾胃氣機升降失調：脾胃虛弱，升降無力，胃氣應降不降，脾氣當升不升，水谷清濁之氣不分，津液趨下，注于小腸，滲于膀胱，使水谷之氣未經宣發即外泄，故出現小便有脂似麸片而甘。
脾、肺、腎三臟失調：脾虛不能助胃行其津液以上輸于肺，肺氣不足，“肺爲脾之子”，脾肺氣虛，不能輸布津液，肺爲精微布化之上源，腎爲精微蒸化之下源，肺虛不能肅降，腎虛不能蒸化，脾虛不能輸布而使水谷精微下注膀胱隨尿而出。
總之，脾虛水谷不化，不能敷散精微，使水谷之氣流亡是消渴病的主要病機。由于水谷精微的丟失，機體不能吸收利用而出現多飲、多食、多尿、消瘦的“三多一少”症。多飲：肺居上焦，肺中之陰賴脾氣輸布津液以滋潤，當脾虛運而不化，雖能運送水谷之氣于上焦，卻不能將水谷之氣分解化生成水谷精微以散布于肺，肺失脾土之津而乾涸，化燥生熱，熱反傷陰，心火亢盛，故煩渴而欲飲。
多食：胃雖能納谷，但脾虛運而不化，胃中消磨的水谷雖多，脾運速度亦快，而未化成精微，機體不能吸收利用，髒腑失養而饑餓多食。
多尿：由于飲食過多，水谷不化，脾不輸布津液，腎不能蒸化而隨尿排出，故飲一溲二。
消瘦、乏力：人體機能活動全賴胃的精微物質，但必須經過脾髒的運化才能輸送到經脈而達全身，當脾不能爲胃行精微，機體內得不到飲食物質的營養，經脈不充，骨肉不發。亦因脾虛運而不化，水谷之氣雖然被運行于周身，但未分解化生成水谷精微，尚不能完全氣化酵解于肌肉筋骨之中，故消瘦而乏力。
曆代醫家多由燥熱傷津論治，治以清熱救陰之法，常用白虎加人參湯、玉女煎、六味地黃之類。這些治法在止渴抑饑方面確有一定療效，但因消渴病機爲“水谷不化”，所以用滋陰清熱難以治愈。然而，消渴一病確有燥熱亢盛、津液虧耗之標症，但卻不是消渴之本。若只求病因于燥熱，治之以寒涼，理尚不妥，尤其不能辨明的是本病症現燥熱熾盛、陰津虧耗的同時，伴有小便頻數而清長。“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”焉有津液耗傷小便卻清長者？若謂燥熱陰虛，並無其他熱象出現，遂投寒涼清熱之劑，苦寒傷胃，胃氣不行，脾不散精，反致病情加重。若用養陰增液法亦有不妥，高鼓峰說：“胃陰充足則思食。”《臨證指南醫案》按語中指出：“不飲不食，胃汁全虧。”而消渴病卻消谷善饑，多飲多食，又何以謂之陰虧乎？王老據臨床實踐經驗認爲消渴乃“煩熱陰虛爲標，水谷不化爲本”，詳審病因病機，皆因損傷脾胃，脾不散精，谷氣流亡所致。因此，王老治療消渴以健脾和胃爲主，佐以補肺腎之氣。患者煩渴、多飲、多尿4個多月。病初只有口渴欲飲，當時自認爲活動過多汗出而渴，因此亦未到醫院檢查。2個月前，口渴加重，喝水雖多而口渴不解，同時尿頻、尿量多，到醫院檢查，檢查空腹血糖16.78mmol/L，尿糖定性（++++）。服用中西藥物治療至今亦無明顯好轉而就醫。刻診：口渴引飲，尿多，不喝水則覺口乾舌燥難忍，飲食量多而有饑餓感，伴有周身乏力，舌質紅，苔薄白，脈沉細略數。證屬脾虛不能運化水谷精微，脾不能輸布精微所致。治以健脾益氣、化津止渴。藥用扶脾消渴湯（自擬方）：人參、白朮各15g，山藥、沙參各20g，麥冬、百合、玉竹各15g，焦楂20g，內金、陳皮、甘松、葛根各15g。3劑，日1劑，水煎分2次服。二診：自覺口乾減輕，腹中饑餓感明顯減輕。上方加枸杞、莵絲子各15g。12劑。三診：煩渴引飲等所有病症均明顯減輕。尿糖（++），血糖10.46mmol/L，繼服上方，又經過半個月調治，血糖恢複正常，尿糖偶爾出現（+）。又鞏固治療一段時間，至今未發。王老自擬“扶脾消渴湯”意在健脾而化水谷之精，方用人參，扶脾益氣生津，溫陽化津止渴；因脾虛濕盛而精不得化，用白朮、山藥健脾燥濕，濕邪除則氣得周流而能散精。山藥功專扶脾又能補肺，健脾則化水谷之氣爲水谷精微，肺氣通調以行治節之令，但因爲脾虛不能散精于肺而肺燥，故以沙參、麥冬、百合、玉竹潤肺，以收耗散之肺氣，使肺氣肅降，化水谷之氣爲精微。肺朝百脈，調節血液循行常道，助脾敷散精微于全身各處。佐以內金、焦楂健脾消谷；得人參、白朮資助，消化作用更強，可直接將水谷之氣分解化生成水谷精微；陳皮、甘松理氣醒脾、導滯除壅；葛根清揚升發，鼓舞升騰脾胃之陽，三藥爲使，共同調整全身氣機的升降出入及水谷精微的代謝。作者简介：
盧秉久（1961年~），男，遼寧丹東人，中共黨員，1990年畢業于遼寧中醫學院，曾師從國家級名老中醫王文彥。主任醫師，教授，博士生導師，遼寧省名中醫，第一批全國中醫臨床優秀人才，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，遼寧中醫藥大學附屬醫院感染科主任。曆任中華中醫藥學會肝膽病分會副主任委員，兼任中華中醫藥學會名醫學術思想研究分會委員。現任中華中醫藥學會肝膽病分會副主任委員，兼任遼寧省中醫藥感染病、肝病學會主任委員，遼寧省中西醫結合學會肝病專業委員會副主任委員。主編《中西醫結合肝硬化研究》《百年百名中醫臨床家叢書——王文彥》《王文彥肝病辨證思維經驗集》等著作17部。主持“國家十三五傳染病重大專項：HBeAg陽性慢性乙型肝炎中西醫結合治療方案優化方案優化研究（遼甯省分中心）”等國家級課題5項，“乙肝後肝硬化與HBV基因型、基因變異及體質型相關性研究 ”等省級課題10余項，“疸清顆粒的藥效毒理學研究”等市級課題5項。
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編輯丨任 鵬
審核丨鄭佳連
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