【指南】中国糖尿病肾脏疾病指南

糖尿病肾脏疾病是糖尿病严重并发症。近期，中华医学会肾脏病学分会组织发布了《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》指南。

 

指南指出，新型降糖药物钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）能够降低糖尿病肾脏疾病患者的尿蛋白水平，可延缓疾病进展。

 

另一种降糖新药胰高血糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1A）可降低合并大量蛋白尿的糖尿病患者的尿蛋白，延缓肾脏疾病进展。

 

糖尿病肾病患者使用二甲双胍后，若HbA1c未达标，优先加用SGLT2i抑制剂，如SGLT2i不耐受或禁忌或eGFR不适宜家用，加GLP⁃1A，若仍未达标，酌情选用DPP-4抑制剂（沙格列汀除外），胰岛素或磺脲类药物。

 

葛均波、霍勇等组织多学科专家发布的一份专家建议指出，对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、慢性肾病的患者，应首选 GLP-1 RA或 SGLT2i，并及早启动治疗。

 

指南其他要点如下：

 

一、糖尿病肾脏疾病

 

指南指出，明确的糖尿病诊断，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，可诊断糖尿病肾病。符合以下情况之一者可诊断糖尿病肾脏疾病：

 

1 随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6个月内重复检查 UACR 或 UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。

 

2 估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min· 1.73 m² 3 个月以上。

 

3 肾活检符合糖尿病肾脏疾病病理改变。

 

二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病

 

如果有糖尿病，至少2次以上eGFR＜60 ml/min·1.73 m²，排除急性肾损伤及其他原因引起的eGFR降低；但6个月内至少2次以上尿检中的UAER没有达到糖尿病肾脏疾病诊断标准；肾脏病理检查明确糖尿病肾脏疾病，可考虑为正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病。

 

在糖尿病患者中，没有蛋白尿的糖尿病肾脏疾病患者约占10~50%。

 

三、糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病

 

糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，指南建议如出现下列情况可考虑这种情况：

 

1、糖尿病患者 eGFR 短期内迅速下降。

2、糖尿病病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。

3、尿检提示“活动性”尿沉渣。

4、顽固性高血压。

5、临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。

6、ACEI/ARB类药物治疗3个月内eGFR下降超过 30%。

7、影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。

8、肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。

9、糖尿病视网膜病变是糖尿病肾脏疾病诊断的重要依据。

10、糖尿病视网膜病变并非诊断2型糖尿病肾脏疾病的必备条件。

 

四、生活方式干预

 

糖尿病肾脏疾病的防治离不开科学的生活管理，包括运动管理以及蛋白质、脂肪、碳水化合物、钠盐和维生素等营养物质的摄入管理等。

 

1、根据自身情况进行合理、规律、适度的运动。

2、控制体重指数（BMI）在 18.5~24.9 kg/m²

3、戒烟。

4、推荐 DKD⁃CKD G1~2 蛋白质摄入量为 0.8 g/kg/d。

5、尽量选择升糖指数（GI）较低的碳水化合物。

6、建议脂肪摄入量为 1.3~1.7 g/kg/d，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω⁃3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。

7、推荐各期糖尿病肾脏疾病患者钠摄入量为1.5~2.0 g/d。

 

五、血糖管理

 

1、推荐对所有糖尿病肾脏疾病患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓糖尿病肾脏疾病的发生和进展。采用个体化原则，避免低血糖的发生。

2、二甲双胍是2型糖尿病肾脏疾病患者控制血糖的首选药物和基础用药，糖尿病肾脏疾病患者肾功能不全时需调整用量或停用。

3、胰高血糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1A）可应用于糖尿病肾脏疾病 G1~3患者，终末期肾病患者不建议使用。

4、糖尿病肾脏疾病患者使用二甲双胍后血糖不达标，推荐优选钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

5、胰岛素可作为妊娠期糖尿病肾脏疾病患者的首选降糖药物。

6、对于老年患者，应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖的发生。

7、自我血糖检测有助于提高糖尿病肾脏疾病的治疗效果。

 

六、血压管理

1、推荐糖尿病肾脏疾病患者血压控制靶目标：65岁及以上＜140/90 mmHg，65 岁以下＜130/80 mmHg；24 h 尿白蛋白≥ 30 mg 时血压控制在≤130/80 mmHg。

2、糖尿病肾脏疾病患者降压药物首选 ACEI/ARB，双倍剂量可能获益更多。

3、糖尿病肾脏疾病患者血压无法达标时，可联用不同机制，降压药物推荐二氢吡啶类钙拮抗剂和ACEI/ARB联合应用。

4、糖尿病肾脏疾病患者血压无法达标时，建议选用小剂量，高选择性Beta1受体阻断剂，与ACARB联合治疗。

5、利尿剂有助于控制糖尿病肾脏疾病患者高钾血症，继而有利于提高肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的治疗效果。

6、老年前列腺肥大糖尿病肾脏疾病患者，可考虑使用a1受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。

 

七、血脂和尿酸管理

1、建议对所有糖尿病肾脏疾病患者进行空腹血脂检测。患者血脂若处于正常范围内，且无其他心血管风险，在糖尿病肾脏疾病治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测。

2、糖尿病肾脏疾病患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，降血脂药物的选择与使用也贯穿糖尿病肾脏疾病治疗的全过程。应用时宜采用中等强度的他汀类药物作为起始治疗，以降低 LDL⁃C 水平 30%~50%。

3、血尿酸水平可作为糖尿病肾脏疾病患者肾功能下降的预测因子。

4、所有的高尿酸血症均推荐非药物治疗，首选饮食控制和运动。

 

来源：

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组. 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南. 中华肾脏病杂志, 2021, 37(3): 255-304.

[2]高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议. 中国循环杂志, 2020, 35: 231-238.