【CDS2016】李光伟:糖尿病预防

编者按:

2016年11月17日下午，中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议(CDS2016)的“分级诊疗趋势下中国糖尿病全程管控--热点讨论”论坛中，中国医学科学院阜外医院内分泌心血管病中心李光伟教授做了题为“糖尿病预防:生活方式干预还是药物干预”的学术报告。《国际糖尿病》特邀李教授撰稿，倾情讲述糖尿病预防之事。

李光伟

中国医学科学院阜外医院

糖尿病的洪流无情地冲刷着伟大祖国的每一寸土地。从大东北到大西南的每个城市和农村无一能够幸免。我们每乘坐一次飞机、一次汽车、甚至每乘坐一次电梯都可能有糖尿病患者相伴。无数指南推动的“每天服用20片药”、“3年放5枚支架”的治疗没能阻挡糖尿病害人的脚步，反而掏空了人们的腰包。因病致贫、因病返贫随处可见……令人忧虑的是，每年会有大量糖尿病高危人群汇入糖尿病的洪流。单靠治疗不能解决糖尿病的危害，已成全世界糖尿病专家的共识。时至今日，糖尿病的预防已经不只是医学界的重大挑战，而且是摆在各国政府面前的一道难题。

破解这道难题至少需要回答3个基本问题:①有无生活方式干预或药物能有效预防糖尿病的证据?②怎样把糖尿病高危人群从普通人群的海洋中“挑”出来?③决定由谁来实施干预?这三点若有一点做不到，糖尿病预防只能是空话。

生活方式干预能否预防糖尿病?

我国潘孝仁教授早在30年前中国糖尿病患病率仅为当今1/10的1985年，以惊人的远见和勇气决定开展一项为期6年的糖尿病干预试验--大庆糖尿病预防研究(1986-1992)来解决这个问题。研究之初就发现糖尿病前期人群的高血压、肥胖、尿微量白蛋白排泄率已经是正常组的2倍，并且已经有人发生了糖尿病视网膜病变，明尼苏达编码诊断的冠心病已经达到正常组的9.5倍，提示该人群若不进行干预预防糖尿病是不可接受的。该研究6年结果显示，在糖耐量受损人群中，生活方式干预能有效预防糖尿病，糖尿病发病率降低了51%。其后20年间的随访研究又证明，干预组比对照组的糖尿病累积发病率减少了43%，糖尿病平均晚发生3.6年。这表明，在中国糖尿病前期人群中，以小组形式开展的以饮食和运动为内容的生活方式干预，可以长期持久地减少糖尿病的发生。幸运的是，中国人的试验在许多国家被成功地复制和发扬，从而掀起了世界性糖尿病预防的热潮!像大庆研究一样，后来美国及芬兰的研究也以无可辩驳的事实告诉人们，简单的生活方式干预在预防高危人群变为糖尿病方面切实有效，还证明这种干预对于糖尿病预防有着长期的后效应。

更令人欣喜的是，推迟和预防糖尿病竟然降低了糖尿病大小血管并发症:大庆研究证明随访20年间几近失明的严重视网膜病变降低了47%;人群死亡率也显著降低:随访23年时568例最初参加研究的受试者中有142例(25%)已经死亡，其中约半数(68/142)死于心脑血管疾病。分析结果显示，与非干预组相比，干预组全因死亡率降低29%，心血管病死亡率降低41%。干预组和非干预组之间的死亡差异是从研究开始后12年出现，在20年随访中有17%的差异，但在随访23年才出现有统计学意义的差别。无独有偶，美国的DPP研究在2015年也发现干预使视网膜病变有显著下降，并决定将原来的15年随访延长至25年，以观察在美国人群中预防糖尿病是否也能降低随后数十年的死亡和心血管病风险。综上，可以说在世界范围内已经有了充分证据证明生活方式干预可预防糖尿病的发生，并有望降低糖尿病相关心血管病风险。鉴于全世界每年有逾300万例死亡是由糖尿病引起，所以进行生活方式干预在发达国家和发展中国家都是恰当的。

药物干预前景如何?

由于生活方式干预后仍残留较多发生糖尿病的剩余风险，且其在某些人群中可能存在长期坚持的实际困难，使得人们考虑药物干预的价值，尽管负责任的专家不会将药物干预放在糖尿病预防的首位。值得关注的信息是，ADA 2016指南中，糖尿病预防干预药物只提及二甲双胍。美国DPP研究也释放了颇有深意的信号--决定再用10年时间观察二甲双胍对糖尿病和癌症的长期影响，并称DPP是世界上第一个二甲双胍预防糖尿病的研究。这预示着二甲双胍在糖尿病预防中的光明前景，至少在美国专家的眼中是这样的。此外，二甲双胍具有的安全控糖、减重、降压、降脂、抗炎、抗衰老、癌症预防方面的各种潜质和低廉的价格，也强烈提示它可能在未来糖尿病预防中堪当重任。AACE 2016指南在糖尿病预防可能使用的药物中也优先选择风险较低的二甲双胍、阿卡波糖，但同时指出效果不佳时可谨慎使用胰岛素增敏剂或GLP-1受体激动剂。

关于如何把糖尿病高危人群从普通人群的海洋中“挑”出来，国外的经验证明，单独“挑出”糖尿病患者可能并不“划算”，而把糖尿病和糖尿病前期人群一起“挑”出来进行干预就很“划算”。中国也应该进行类似调研，算算糖尿病筛查和治疗这笔“账”，看看目前临床上治疗糖尿病的经济投入是否合理。

决定由谁来实施干预?

作为大庆糖尿病预防的主要研究者之一，我过去许多年都认为医生不仅能通过自己的科学研究证明糖尿病是可以预防的，证实生活方式干预对预防糖尿病是有效的，而且一直误以为医生能在承担实际预防方面做很多工作，也为实际上真的无能力承担而自责。近年来，美国和芬兰的经验在这方面给我们很多启示。他们已经尝试训练一些较基层的卫生人员和非卫生人员从事糖尿病高危人群生活方式干预，一旦合格，政府可颁发证书认定其执业资格，这些人员继而可从事实地生活方式干预工作，并有医保机构负担相应费用。我认为这是一个可行的办法。因为在我国，医生的医疗任务实在是已经太重了，期望已疲于应付日常繁重工作的医生和护士完成“生活方式干预”这件事情在实践中几乎是不可能的。

总之，当今世界的糖尿病预防确实不是缺少证据，而是缺少决断。在糖尿病预防方面开始行动最为重要，这符合中国人那句老话“与其临渊羡鱼，不如退而结网”。令人鼓舞的是，国家和卫生主管部门已经将糖尿病预防列入工作日程，它必将有力地推动全国范围的糖尿病预防。

“甘脆肥浓胖杀群群猛士，龙车凤辇瘫痪代代英豪。岐黄妙手虽能解危救急，少吃多动才是防糖正道”。我坚信生活方式干预是我国糖尿病预防的主要手段。

(来源:《国际糖尿病》编辑部)

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