谵妄是一种急性神经精神性症状，对机体的认知功能，特别是注意力、记忆力和意识水平产生影响，是老年常见综合征。
谵妄综合征在老年患者术后最常出现且能够危及生命，年龄 65 岁及以上患者术后谵妄的发生率为 5%～50%。
手术类型不同，术后谵妄的发生率也不同，有研究显示，耳鼻喉术后谵妄发生率 12％，普通外科为 13％，而腹部手术高于 50％，髋部手术术后谵妄发生率 4％～53％，心脏手术超过51％，ICU老年患者谵妄发生率高达87％。
谵妄的发生常导致一系列不良临床结局，包括严重术后并发症，延长住院日，延迟康复，躯体及认知功能下降，甚至死亡。在美国每年由谵妄造成的医疗花费高达 1 640 亿美元，欧洲国家则高达1 820亿美元。
一、谵妄的临床表现
谵妄的临床表现轻重不一，主要症状为意识障碍、注意力障碍、认知功能障碍、知觉障碍，如幻觉、妄想、恐惧、悲伤，以及睡眠觉醒周期改变等。急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征之一。根据谵妄精神运动症状的不同，临床谵妄可分为兴奋型（hyperactive）、抑制型（hypoactive）、混合型
（mixed）。其中抑制型谵妄在临床上常常易被漏诊，需要予以关注。
二、谵妄的危险因素
老年患者术后谵妄的发生常是由多因素引起的，取决于患者脆弱性的高低和外在促成因素或有害刺激之间的相互作用。
哈佛医学院老年研究中心 Inouye 教授及团队研制的“多因素谵妄风险模型”，形象阐释了老年谵妄的多种危险因素及其关系。该模型将谵妄的危险因素分为两大类：倾向因素（predisposing factors）和促成因素（precipitating factors）。倾向因素中的主要因素包括多病共存、痴呆、认知功能损伤、躯体功能障碍、视力障碍、饮酒史、年龄＞ 75 岁。其中高龄已被多项研究证明为导致术后谵妄的独立危险因素。促成因素中的主要因素包括麻醉、大手术、剧烈疼痛、精神药物的使用、肢体约束、睡眠紊乱、生理指标异常，如血尿素氮 /肌酐比值升高、钠 / 钾 / 糖异常等。
若老年患者术前就存在以上 1 种或多种倾向因素，再经历麻醉、大手术、失血、生理指标异常等促成因素的刺激，则可能在术后 2～3 d 诱发谵妄。英国国家临床指南中心（NICE）将存在以下一种情况即归为高危人群：高龄（≥ 65 岁）、认知功能障碍和痴呆病史、髋部骨折、重症疾病。多因素谵妄风险模型理论以及谵妄的高危人群的明确，为准确识别谵妄风险提供了依据。
三、谵妄的评估
老年患者术后谵妄与不良预后密切相关，故要识别和筛查谵妄高危患者，积极采取预防措施。有必要对围术期老年患者进行全面的综合评估，包括谵妄风险评估，以便发现潜在风险，积极进行预防和干预，避免不良事件的发生。目
前，《精神疾病诊断与统计手册（第 5 版）》（DSM-V）是诊断谵妄的“金标准”，也是很多谵妄评估量表的研发基础和评价标准，但是其使用要求具有精神科方面的专业知识，因此学者们开发了更适用于普通医务人员使用的谵妄评估工具。
目前常用的几种谵妄评估工具如下。
1. 意 识 障 碍 评 估 法（the confusion assessment method，CAM） 。
意识障碍评估法是供综合医院非精神科专科医生所使用的谵妄快速简易筛查量表。目前 CAM 已经被翻译成十几种语言。CAM 评估工具由急性发作和病情波动、注意力不集中、思维紊乱、意识水平改变 4 个项目组成。如果同时符合前 2 条并存在后 2 条中的其中 1 条，就可以诊断为谵妄。但是在应用 CAM 时要求患者意识清醒，具有一定的语言表达能力和配合能力，且 CAM 没有具体的项目设置，评分标准和评分方法由于过于简单，容易受主观因素和临床经验的影响。
2. ICU意识障碍评估法（ICU confusion assessment method，CAM-ICU）。
CAM-ICU 用于评估 ICU 患者谵妄的工具。由于整个评估过程可以完全不需要患者言语反馈，增加了评分的客观性，因此 CAM-ICU 尤其适用于气管插管、气管切开和语言能力障碍等无法进行语言交流的患者的谵妄评估。具有较高的敏感性及特异性，评估时间短，只需要 2 min 左右，在ICU 应用广泛。
CAM-ICU 包含 4 项指标：（1）意识状态的急性改变或波动；（2）注意力缺损；（3）思维紊乱；（4）觉醒程度改变。符合（1） （2），同时具备（3）或（4），就可以确认谵妄。
3. 护 理 谵 妄 筛 查 量 表（nursing delirium screening scale，NU-DESC）。
护理谵妄筛查量表是对术后谵妄患者进行筛查的量表，此量表快速、方便、易用。是一个检查清单，只有5 个条目，需要护理人员对存在定向力障碍、言语交流异常、行为异常、幻听和精神运动性迟缓的患者每 8 小时评估 1 次。
医护人员在常规操作中，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，而且用时短，只需要 2 min。敏感性可达到86%，特异性达 87%，由于此量表是护理人员筛查术后谵妄的良好工具。尽管护理谵妄筛查量表具有便捷性和易用性的特征，但缺乏对筛选谵妄非常重要的精神状态的急性改变和注意力的评估。
4. 家庭版意识评估量表（family confusion assessment method，FAM-CAM）。
家庭版意识评估量表是国外目前开发的用来指导家属监测患者精神意识状态，以便协助护理人员早期识别谵妄的评估量表，有适度的敏感性和特异性。初步结果表明，FAM-CAM 是一种对老年住院患者的精神错乱检测的敏感筛选工具。
四、围术期谵妄的多学科管理
国外早在 20 世纪 90 年代就开始系统探讨谵妄的多因素多学科综合干预，包括多学科咨询、多因子目标干预、护士引导的多学科干预、家属参与的非药物干预以及新近研究的谵妄病房等。多学科综合干预可有效降低老年患者术后谵妄发生率，并可减少住院时间，促进功能康复。
住院老年患者生活项目干预模式（HELP）是国外应用最广泛的非药物性老年谵妄。Deschodt 等对老年髋部骨折患者实施术前多学科咨询，也使谵妄发生率显著降低。2014 年美国老年医学会发布防治老年患者术后谵妄临床指南，提供了有临床证据支持的有效的谵妄干预措施，其中由“多学科团队制定各种非药物干预措施预防有危险因素的老年患者发生谵妄”为强推荐条目。吕继辉等在国内率先以谵妄风险多因素评估模型发现老年住院患者发生谵妄的高危人群，对有发生谵妄高危者和谵妄患者给予密切监测，以及进行包括医疗、护理、营养、药学、工作人员和照料者教育的多学科干预，结果显示，对老年住院患者中具有谵妄中、高危风险者进行多学科干预可减少谵妄的发生率、缩短住院日；对于观察期间发生谵妄的患者，多学科干预减少了镇静药物的使用比例和抗精神病药物的使用比例，缩短了谵妄持续天数，干预组中约束使用率和病死率低于对照组。此研究结果表明多因素评估和多学科干预可以有效预防老年住院患者谵妄的发生，改善谵妄的预后，为优化老年患者谵妄的处理提供了新的依据。
1. 实施认知干预，增强患者感知能力。
开展术前访视，有效降低术后ICU谵妄发生率。医护人员对于术后需要进入
ICU 监护的老年患者，手术前 1～2 d 到病房对患者、家属进行术前访视，介绍在进入 ICU 后的大致情况及进 ICU 的必要性并邀请患者实地参观，以减轻患者进入新环境后的恐惧、陌生感。患者术后早期帮助近视、听力下降者戴眼镜和
助听器，为有活动性假牙患者在经口气管插管拔管后及时戴上假牙，使他们能见到、听到，真实感受自己所处的环境。
早期开始进行认知干预，包括定向力训练，室内提供挂钟、挂历，显示时间、日期。鼓励患者进行益智活动，鼓励亲属探望，延长探视时间。
2. 恢复正常睡眠 - 醒觉周期。
睡眠质量差是谵妄的独立危险因素。管理病房环境使之安静，夜间 ICU 噪声水平控制在 45 dB 以下，夜间在治疗许可下使用夜光灯，避免灯光长时间照射；集中治疗和护理，尤其 23：00 至次日 5：00；必要时使用药物促进睡眠，维持生物节律。Kamdar 等对178 例危重症患者的研究表明，常规实施睡眠质量改善措施是切实可行的，谵妄发生率降低了 20%，谵妄持续时间缩短了 2～3 d。
3. 缓解疼痛。
疼痛会给患者带来诸多心理、生理影响，引发焦虑、抑郁、躁狂、失眠、健忘的情绪以及行为改变，若疼痛得不到缓解可能诱发大脑缺氧、缺血等代谢紊乱，进而诱发谵妄。术后实施疼痛管理规范，控制术后疼痛在 4 分（长海痛尺）以下，即轻度疼痛范围内，不致影响睡眠。除切口疼痛外，关注置管、体位等产生的疼痛。使用药物和非药物镇痛措施，避免咳嗽引起剧烈疼痛。
4. 预防低氧血症。
氧疗是预防术后脑缺氧，避免术后谵妄的一项重要措施。给予低流量持续吸氧，随时保持呼吸道通畅。严密观察病情变化，使血氧饱和度维持在 95％以上、氧分压维持在 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。
5. 积极纠正患者机体内环境紊乱及控制感染。
术前积极治疗患者的各种原发疾病，如高血压病、糖尿病等，使各项检查指标维持在理想范围之内再进行手术；术后根据患者的各项生命体征、实验室检查结果。予以对症处理，保持患者机体内外环境的平衡。积极控制感染，严格执行医院感染控制措施，避免尿管相关性感染，预防吸入性肺炎。
6. 用药护理。
氟哌啶醇是治疗术后谵妄最常用的药物，一般是静脉给药。严重的兴奋性谵妄患者多数在用药15～20 min 后会平静下来，并有效改善睡眠，必要时重复给药、连续给药。需要注意的是，老年患者谵妄的治疗，即使低剂量的氟哌啶醇也有可能导致低血压、呼吸抑制、心律失常，因此生命体征监护和吸氧是必要的。
7. 鼓励患者早期活动。
早期运动指患者手术后 24 h 后即开始评估患者是否适合进行早期运动，与疾病治疗应同时进行，不能行走的患者鼓励床上运动，进行肢体伸展。研究证明早期活动及功能康复治疗后，减少了苯二氮卓类药物的使用剂量，降低了谵妄发生率。
8. 避免身体约束。
束缚的适应症为仅在患者有暴力活动时，要预防拔出重要管路如气管插管等。应用束缚后应反复再评估，尽早撤除。谵妄患者有跌倒高风险，利用防跌到报警装置，或低床加床旁保护垫防止坠床。增加看护和陪伴。积极安抚。另外，要管理好窗、门，避免患者走失或因为幻觉坠楼等。
9. 音乐疗法。
音乐疗法是指利用音乐艺术调节人的情绪，促使疾病治愈的一种治疗方法。护理人员通过指导患者听有利于身心健康的音乐，从而更好地提供一个有利于患者精神、心理、身体、社会等康复的轻松环境。研究表明，音乐疗法能缓解患者的焦虑、抑郁情绪，减轻交感神经的过度紧张及各种压力反应，减少和预防谵妄的发生。
综上所述，老年患者围术期谵妄是一种严重的临床综合征，导致严重不良结局，必须引起医护人员的重视。研究显示，目前护理人员对于谵妄的认知不能满足临床需求，使用谵妄评估工具识别谵妄比率低，识别谵妄的能力不足。
要做好老年患者围术期谵妄的预防与护理工作，首先要通过各种方式向护理人员普及谵妄相关知识，使其认识谵妄及谵妄的不良结局，从而提高对于围术期谵妄预防工作的重视程度。同时开展谵妄评估工具以及评估工具使用的培训，以及围术期谵妄综合干预措施的培训，提高护理人员对于谵妄的识别能力，加强护理人员围术期谵妄的综合干预的能力。多学科综合干预措施可有效降低老年患者围术期谵妄发生率，改善了患者认知与躯体功能。护理人员作为多学科团队中的一员，在多学科综合干预模式中发挥着重要的作用。这就要求护理人员不但要具备围术期谵妄的专科知识与护理能力，同时还应具备较强的沟通与协调能力，以便在多学科团队中与各专科人员充分的沟通、协调，充分发挥作用，落实综合干预措施，以期降低老年患者围术期谵妄发生率，维护和改善老年患者功能状态和生活质量。
内容来自中华现代护理杂志 2018 年 1 月 16 日第 24 卷第 2 期
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