脑动脉造影的操作大多数都比较容易，但总有部分病人，特别是老年人，如III型主动脉弓，牛型主动脉弓，主动脉弓拉长变宽，动脉发出处角度刁钻，动脉扭曲，局部斑块形成等，使在经股动脉造影时超选脑动脉变得非常困难和棘手。我们的介入前辈们，苦心钻研，发明了各种各样不同头端的造影导管。
为什么会发明这些导管？这些导管各有什么特点？在什么样的血管条件下应该合理选择什么样的导管？在技术操作上有什么要点？其实也一直是困扰我的问题。
那么随我一起，先来认识一下比较常用的Simmons导管（西蒙导管）的特点和应用吧。
Simmons导管是美国加州洛马林达大学（Loma Linda University）医学院放射科医生Charles R. Simmons于1973年首先在文献中报道的一种介入导管。
洛马林达（Loma Linda）的位置
Charles R. Simmons文献中报道的导管形态（见下图）
当时的Cordis公司将这种导管生产应用中，给这个系列导管取了一个很霸气的商标名字叫“Sidewinder”，就是“响尾蛇”的意思。这种导管也称为Sidewinder Simmons Catheter。
来感受一下“响尾蛇”与Simmons导管的头端形态比较，确实很形象！
二、Simmons导管经左锁骨下动脉成袢
Simmons等首先将这种导管应用于复杂的主动脉弓上动脉造影，特别是用于老年人。应用这种导管需要使其头端在升主动脉内成袢。最开始采用的成袢是在左侧锁骨下动脉内超选完成的。
Simmons导管超选右侧颈总动脉的操作步骤（见下图）：
①Simmons导管在超滑导丝的导引下，到达升主动脉弓近端；
②超滑导丝稍回撤，导管头端进入左侧锁骨下动脉；
③在导丝导引下，导管头端不要进入左侧椎动脉；
④导管前进，头端放置于左侧椎动脉开口远端，导丝回撤至主动脉弓水平，继续推送导管使其在升主动脉处形成一个开放的环；
⑤回撤导管，导管头端进入头臂干；
⑥继续回撤导管，头端进入右侧颈总动脉。
在牛型主动脉弓时超选左侧颈总动脉的步骤（见下图）：
①在升主动脉内成袢后，顺时针或者逆时针旋转导管；
②使导管头端朝向左侧颈总动脉开口；
③缓慢回撤导管使导管进入左侧颈总动脉。
要点：回撤时轻微反向旋转导管有利于导管的前进。
三、Simmons导管在降主动脉旋转成袢
在临床实践中，Smith和Simmons对Simmons导管在锁骨下动脉内成袢的方法进行了改进，提出了在降主动脉内旋转，到升主动脉内成袢的方法，认为比前一方法更快速有效。
Simmons管在降主动脉旋转成袢的技术要点（见下图）：
①导管的膝部（knee）放置于主动脉弓的最头端，逆时针旋转导管；
②经快速旋转，导管开始在膝部形成剪刀样改变，在旋转的同时稍将导管杆向前推送常可辅助形成剪刀样改变；
③继续旋转导管，使导管头端在降主动脉内折叠；
④将导管向升主动脉内推送成袢。
同时，作者还提出一个小技巧，将硬导丝的头端置于导管膝部弯曲的近端有助于旋转成袢（见下图）。
四、其他成袢方法
其他的成袢方法也可以略作了解。
Smith和Simmons等提出了在主动脉瓣处返折的方法成袢（见下图）。
Silberstein等于1992年比较了多种Simmons管的成袢方法。除了上述两种方法外，还有以下方法。
头端返折导丝辅助成袢
升主动脉内旋转成袢（带或不带导丝）
五、Simmons导管的种类和选择
Simmons导管是一种开环的导管，导管总长度约100cm，有5F和6F管径可选。
Cordis公司的Simmons导管系列
为适应不同的主动脉的宽度和拉长的长度，设计了不同规则的Simmons导管，主要分为Sim-1、Sim-2和Sim-3型。每个公司出品的导管的规则不一致，一般的头端长度分别为3.5、6.5和8cm（下图A的长度）。根据主动脉的宽度选择不同头端长度的Simmons导管。
对于大多数亚洲人，Sim-2导管是足够的。（宣武的小册子这么说）
一般不建议以Simmons导管进行颈外动脉和颈内动脉的超选，如果需要超选，可以用交换技术置入一根单弯造影导管。
Thijssen等在一例左侧颈内动脉起始段斑块狭窄的病人中，应用Simmons导管造影，回拉导管的时候导管头端弹跳直接进入了颈内动脉，使斑块脱落引起脑梗塞。
头端打结的情况少见。
Smith和Simmons等在12年内给8000-10000例病人应用未出现导管头端打结的情况。Silberstein等在5年内遇到了两例。一例连同动脉鞘一起撤除，一例是通过外科手术切开的方法取出。
Simmons导管的确是一种很优秀的脑血管造影导管。以前的工作中虽然接触过，但是理论方面的东西了解比较少。感谢介入前辈们所做的非常细致的工作，这些内容在一些老的文献中（主要是1960-1980年的文献），讲解得非常详细。我觉得自己受益匪浅，也希望对从事脑血管病的年轻医生有帮助。
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