在过去50年的科研结果当中,有数以百计的文章去证实粘结剂的作用。粘结剂起源于酸蚀牙釉质后放置的流动树脂,后来逐渐简化,转变成放置复合树脂,可以获得持久的效果和很高的强度。然而,临床医生对牙本质粘结是否有用,一直持有疑问。从临床的观察来看,有些与牙本质表面粘结的复合树脂,在一段时间的临床使用之后就可以轻松移除。众所周知的是,如果使用方法正确得当,使用牙本质粘结剂可以减小甚至消除术后敏感。这也是口腔医生使用他们的最主要原因。CR科学家和临床团队对目前临床上流行的树脂粘结剂给出了一系列实用、全面的信息。
满足了如下核心需求后,从1950年代开始,树脂粘结剂就一直在持续发展。 1. 充分粘结牙釉质和牙本质 2. 减小术后敏感性 3. 易用并且减少花费 4. 对抗口内环境 5. 生物相容性 一种流行且方便的模式概括了多种粘结剂,将他们分成第一代到第七代(以及出现的第八代) 第一代到第三代现在完全被淘汰 第四代和第五代(全酸蚀)使用了“酸蚀冲洗”技术,依然被很多医生认为是获得最强釉质粘结的方法。 第六代和第七代(自酸蚀或者酸蚀免冲洗),宣称提供足够的粘结强度,可以大大简化操作流程和易用性,可以使操作步骤变得更快。 Part 1 CR研究人员和临床医师评估了来自13家公司的23种粘结剂,包含第四代到第七代粘结剂及其他新产品。比较他们与粘结牙本质和牙釉质的强度,以及其他重要的临床特性。 下面的报告回答了临床问题,对粘结剂进行科学研究和临床观察。结论来自于CR对粘结材料使用做的独立调查,并给出CR的结论。
CR对粘结剂使用的建议
第四代: 先使用酸蚀剂然后冲洗去除玷污层,然后分别使用处理剂和粘结剂(adhesive)。 第五代: 先使用酸饰剂并冲洗去除玷污层,然后使用一瓶装的处理剂/粘结剂。 第六代: 自酸蚀包含了处理剂可以溶解玷污层,无需冲洗;将粘结剂单独使用。 第七代: 自酸蚀、处理剂、和粘结剂混合于一瓶装,溶解的同时处理玷污层。 其他(不符合第四到第七代): 酸蚀但无需冲洗,将处理剂和粘结剂分开使用。 自酸蚀,处理剂和粘结剂包含在流动树脂当中,在同一实体中使用。 下面的答案是由经验丰富的CR评测员、科学家团队结合科学文献给出的结论。 1. 一个理想的粘结剂要包含哪些成分? a.减小或消除术后敏感性 b.可以接受的粘结强度 c.封闭预备体 d.易于使用 e.无边缘染色 f.较低的成膜厚度 g.阻射性(可以在影像学检查中识别) h.化学性预防 i.成本很低或者中等 j.保质期足够长,稳定不分解 2. 什么时候应该使用全酸蚀技术? 有时(sometimes)。全酸蚀技术可以应用在那些不容易出现术后敏感的病例当中,比如瓷贴面的粘固,所有的界面都是牙釉质。或者修复体需要最大固位力的时候,边缘线也在釉质(五类洞)又或者是使用了RMGI(树脂改良型玻璃离子)垫底的时候。 3. 什么时候使用自酸蚀技术? 常规(Routinely)。 使用第六代和第七代粘结剂是逻辑上的常规选择,无技术敏感性(从一类洞到五类洞) 4. 在使用自酸蚀产品的时候有没有必要酸蚀一下釉质边缘? 是的。自酸蚀粘结剂的活性程度较低,而且提供的酸蚀程度非常有限,导致了釉质边缘粘结强度的不足。许多临床医生使用可控制的磷酸凝胶酸蚀牙釉质边缘,然后在整个预备的牙面上涂布第六代或者第七代粘结剂。酸蚀时必须小心避免过度酸蚀牙本质,脱矿程度过深的情况很可能导致树脂无法渗透。 5. 两瓶装粘结剂的效果一定比单瓶装的效果好么? 是的。许多粘结剂制造厂商需要设定为两瓶装,为了获得高质量粘结和最大的粘结强度。粘结层的一致性上,两瓶装粘结剂明显好于单瓶装。CR和其他的研究都显示粘结层一致性的统一可以提供最大的粘结强度。 6. 每使用一步都需要单独固化么? 对于自酸蚀粘结剂来说,是的。然而,对于那些使用第四代或者第五代多步法粘结剂来说,多步法不需要分别固化。 7. 成膜厚度是影响粘结效果的一个重要因素么? 有时候是。过薄的粘结剂厚度也许会导致较低的粘结强度。较厚的粘结剂在影像学上可能被误诊为龋坏。过厚的粘结剂同样有粘结失败的风险,但并不发生在粘结界面内部。 8. 粘结剂应该清洗(scrubbbed)牙面么? 有时需要。研究显示使用自酸蚀粘结剂时,搅动粘结剂/清洗牙面可以提高更高的粘结强度。因为可以提高酸蚀效果并继续溶解玷污层。 9. 粘结剂在固化之前应该被吹薄么? 是的。将粘结剂吹薄是必要的,可以充分挥发粘结剂中的溶剂成分,减小成膜厚度。然而,将半流体状态的粘结剂吹的过薄,会导致粘结剂厚度不足,粘结层的同一性大大降低。 10. 粘结剂需要固化多长时间? 根据品牌而有所不同。在使用卤素灯和LED固化灯时,很多粘结剂指定要光照10秒。高的光照强度可以适当减小光照持续时间(1到5秒) 11. 什么时候使用双固化粘结? 有时。双固化粘结不应该经常用于一类洞到五类洞的直接修复。但在任何光固化不充分的情况下都可以使用。 12. 什么时候使用光固化粘结剂? 常规使用。一类洞到五类洞光都可以使用光固化粘结剂。 13. 牙本质粘结的科研意义在临床上证实了吗? 肯定。对于釉质粘结来说,粘结是可以预测的,而且长期效果有保证。否定,对于牙本质来说只能保证短期效果而且难以预测。体外实验显示了粘结强度,由此提供了一种可靠的模式。可以用来对部分品牌粘结剂进行比较。临床医生应该根据问题1中提到的特性去选择粘结剂,粘结强度值是其中的一种。 14. 粘结剂有保质期么? 是的。所有的粘结剂都有保质期,根据粘结剂释放方式和包装而有所不同。 15. 粘结剂应该被冷藏么? 是的。大部分的第五代和第六代粘结剂(自酸蚀)和新型自粘结性树脂都需要冷藏,一般在包装上都有明确的说明。 CR推荐的减小术后敏感性的方法: 1.进行牙体预备 2.使用酸蚀凝胶酸蚀牙釉质边缘,(如果可能的话尽量使用自酸蚀粘结剂) 3.在自酸蚀处理剂处理牙面之前,操作脱敏剂(GLUMA)两次,每次用一分钟的时间进行涂布。 4.在最深处的牙本质(而不是牙釉质)处,使用0.5mm的RMGI(树脂改良型玻璃离子),比如:Vitrebond, Fuji Lining LC 5.在整个预备牙面上涂布自酸蚀处理剂和粘结剂Clearfil SE Bond, Optibond Solo Plus, Prime and Bond NT, etc. 6.在牙体的根向部分,放置一薄层(约0.5mm)传统的树脂基复合体(resin-based composite)。在操作得当的前提下,选择性的使用流体树脂,形成最初的、薄薄的那一层。 7.光固化 8.依次添加薄层树脂,逐层光固化(最多2mm) * TRAC Research ®是CR的深入研究部门 关于粘结剂——对CR评测员的调研 最常用的粘结剂是Clearfil SE Bond 排在第二位的是OptiBond SoloPlus and Prime & Bond NT, 排在第三位的是Brush & Bond。 大部分的评测员只使用一个品牌的粘结剂,没有使用第二品牌(备选)的习惯。 使用过第四代和第五代粘结剂的评测员多半有术后敏感的经验。 22%的评测员没有术后敏感的经历 大部分(61%)的评测员经历术后敏感的时间约为1%到5% 9%的评测员经历过反复的失败 粘结剂最理想的三个特性:可接受的粘结强度,消除术后敏感,有牙本质封闭功能(预备后的牙体)。
Part 2
CR实验室的测试与结果
下列信息是是下方的表格的相关说明
花费/用量:依据厂商提供的处理剂、粘结剂和其他材料重量。以成人磨牙为例(n=3),按照标准沟槽的预备量(4*3*2mm),计算单次粘结剂和预处理剂(用量最够)的使用价格。
易用性:计算使用步骤、涂刷次数、几瓶粘结剂以及用于酸蚀、预处理、粘结所花费的时间。以成人磨牙为例(n=3),按照标准沟槽的预备量(4*3*2mm)
阻射性:加入铝元素(AL)来测量,与釉质(170%)和牙本质(100%)来比较。材料的阻射性小于釉质(170%铝当量)时,在影像学上很难被识别。
CR临床评价排行:由经验丰富的CR评测员回顾了600余个病例后形成。
平均粘结强度:粘结和充填树脂有:(Filtek Supreme Ultra被用作所有品牌树脂的标准,Filtek LS, Fusio Liquid Dentin, and Vertise Flow 除外)
光固化(使用Optilux 501光固化机,光导距树脂的距离为2到3mm),光固化时间按照厂商要求的标准。
测试是在无龋坏的离体磨牙上进行,使用聚四氟乙烯模具(离体牙经过清洁、埋入丙烯酸当中,平放暴露牙釉质和牙本质)
热循环(500X, 在t5°C 到 55°C之间,放置水中时间为30秒)
破坏剪切模具(使用Notched Blade Method, 见2002年7月的CR报告), 并进行分析(Bonferroni Multiple Comparison)
每种产品的的测试样本(n=15),执行ISO/TS 11405,相关的使用的说明遵循厂家印刷的临床指导
由于执行的实验协议不同,粘结的剪切强度,数值上也会有变化。但是,从相同实验室使用相同实验协议得出的数字,结果是有效的。
下面的表格比较了材料的价格、易用性、所属厂家,并对这23种粘结剂进行了临床评分。
“ † ”大部分被检测粘结剂都有阻射性,例外是OptiBond FL 和Adper Scotchbond SE;所有的测试的自酸蚀树脂都有阻射性。
“ ‡ ”先前的研究显示:最低强度为17到20MPa时,临床上的表现可以接受。相同的上角文字说明这两者的取值,在数据上没有区别(p大于0.05)。
“ § ”的取详见2010年3月的CR报告,推荐了树脂基指的复合体(断裂和压力比较的临床指征)。
选择哪种粘结剂,做出自己的决定
表格中分析了23中粘结剂,作为产品选择的一个指引。如果你对现在使用的粘结剂感到满意,观察上面的得分。如果显示状况良好,无需做出改变。
如果你不满意现在使用的产品
基于本报告中CR提供的信息,选择你喜欢的那一代产品
回顾并比较表格中的那一组产品
找到“对CR评测员的调研”,考虑使用那些最流行的产品。
选择你想使用的产品,做决定前参考上述提及的CR推荐产品。
CR结论:使用复合树脂进行直接修复充填前,使用牙本质粘结剂的首要目的是减小或者消除术后敏感。使用全酸蚀系统(第四代或者第五代粘结剂),提供的釉质粘结强度最高并且持久。虽然牙本质粘结的初始强度很高,很多报道称会随着时间的推移而逐步降低,术后敏感也会发生。自酸蚀粘结剂(第六第七代)可以预测,易于使用,术后敏感度较低。本次研究显示:自酸蚀系统在与全酸蚀系统的比较当中,对牙釉质和牙本质的粘结强度相似甚至更强。易用性加之出现术后敏感性低的特点,并且粘结强度的不断提升。自酸蚀粘结系统在口腔领域的普及率一定会越来越高。
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