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  郝万山讲《伤寒论》笔记 第四集

第04讲 关与六经辨证的若干问题

 六经辨证是对三阴三阳辨证的简称

《黄帝内经》中的三阴三阳是一种生理概念。三阴三阳在《伤寒论》中的含义，是一种病理的概念，包含病位的意义病性的意义病势的意义，实际上是一个病证的概括。

     病位 病性 病势

太阳 足太阳经 腑 体表 阳证 初起

阳明 手足阳明经 腑 阳证 极期

少阳 胆经 胆腑 三焦 阳证 后期

太阴 脾经 脾脏 阴证 初期

少阴 心经 肾经 阴证 危重期

① 心肾真阳虚衰为主是危重 

②以外来寒邪盛为主伤阳的证候，只要心肾真阳没有完全衰退，把阴寒驱岀体外有很好的预后。

③心肾真阳不衰而以寒盛伤阳为主的证候，阳气恢复以后可以自愈。

厥阴 肝 心包 阴证末期死证

                                        阴尽阳生复阳

① 从少阴传来的是阴证末期死证 少阴心肾真阳虚衰又导致厥阴相火和心包的相火衰竭。确实是阴证末期阳亡而死，有死无生。

 ②厥者尽也厥者极也，不是由心肾真阳衰微而传入厥阴 ，而是外来阴寒邪气郁遏了厥阴相火，就可能发生变化。 当阴寒邪气特别盛，盛到极点时，而相火被郁到极点时，相火爆发阳气来复。厥阴病就可以有阳气恢复的转机，阳气恢复后，阳复阴退病就可以自愈。

如果阳气恢复太过又可以转为热证，转为阳证。所以厥阴病又存在阴尽阳生这种变化。

六经传经

太阳表证可传任何经

         ↗ 阳明   

                       ↑ ↘↖

         ↗ 少阳 ↘↖ ③

                       ↓ ↙↗ ↘↖  

太阳 → 太阴 ↘↖

                       ↓ ②

        ↘①↖ 少阴 ↙↗

                       ↓ ↙↗

         ↘ 厥阴 ↙↗

太阳邪气可传任何一经，体表阳气属太阳所管，体表阳气被外来风寒邪气所伤，等于人体防御外邪的第一道防线出现缺口，所以邪气就可以传其它五经。

少阳可以传阳明，邪入阳明一般不再传其它经。《伤寒论》“阳明者土也，地也，万物所归，无所复传。”所以邪气入阳明以后 就象万物是大地化生，最后都回归大地一样，再传其它经是不可能的。阳明的里热，尤其是阳明的里实证，是通过泻下，就在阳明本经解决，一般来说阳明的燥热实邪不能传其它经。

太阳→五经（阳明 少阳 太阴 少阴 厥阴）

太阳→少阳→阳明

太阳→少阳→太阴→少阴→厥阴

以上显然是邪气由表传里，由浅入深，病情由轻到重这样的一种过程。

一脏一腑 ， 脏腑相连经脉相互络属。比如：

①太阳和少阴（壬癸水），膀胱和肾 脏腑相连 经脉相互络属、相表里。所以太阳之邪有飞渡少阴的时候。这种情况很多。少阴阳气恢复以后脏邪还腑， 阴病岀阳，少阴可以外岀太阳。就是当寒邪盛的少阴病而不是真阳衰的少阴病，少阴阳气逐渐逐渐恢复，然后祛邪达表，使少阴脏邪还腑， 阴病岀阳，可以外岀太阳。

②少阳和厥阴相表里（甲乙木），少阳之邪不解可以内传厥阴，厥阴阳气恢复以后邪气又可以外岀少阳。《伤寒论》厥阴病篇有“呕而发热者，小柴胡汤主之”提示了厥阴阳气恢复以后驱邪达外，厥阴之邪外岀少阳。

③阳明和太阴相表里（庚辛金），《伤寒论》“伤寒脉浮缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七、八日大便硬者，此为阳明病也。”这是太阴湿浊不化郁久之后从阳明燥化，外岀阳明的例子。阳明化太阴在《伤寒论》中没有条文，但临床上医生见到阳明病以后，用泻下药太过，结果导致脾阳损伤，而转成下利不止的太阴病。

后世术语

循经传：

不是按经气流注（子午流注）次序，是指《伤寒论》写六经病的时候写太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的次序。如太阳传阳明，少阳传太阴，叫循经传。少阳传阳明就不叫循经传，因《伤寒论》的次序不是这样。

越经传：

隔一经或者隔两经传的都叫越经传。比如太阳传厥阴，太阳传少阴，传太阴，传少阳都叫越经传。

表里传↹夫妻传

双向的，太阳↹少阴（壬癸水），太阴↹阳明（庚辛金），少阳↹厥阴（甲乙木）

六经病的变证

六经病失治或误治以后（失治就是没有及时治疗，误治是治疗方法不对，当用汗法错误的用了下法。）使临床症状发生了变化，而新变化以后的病症不能用六经病来命名的。后世医家把它叫做“变证”。

一个病失治或误治以后，如果它发生了新的证候属于阳明病就叫阳明病，如果新的证候属于少阳病就命名为少阳病。不能把它叫做变证，只有这个新证不属于六经病，不能用六经病来命名的，后世医家统统把它叫做变证。在《伤寒论》里也把它叫做坏病。

典型的六经病失治误治后，或寒或热，或实或虚，或者在脏或者在腑或者在胸腑腔，变化多端，错综复杂。

     张仲景给了一个基本原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。“观其脉证”是看看现有脉象表现证候特征；“知犯何逆”的“逆”：逆者，错也、误也，就是了解过去错误的治疗方法；“随证治之”然后根据具体情况采取具体的有针对性的治疗措施。

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这十二字既是治疗变证的基本原则，也是中医辨证论治精神在《伤寒论》中文字描述上的集中体现。

六经病发病特殊形式

合病 并病在《伤寒论》中，只用于阳经（三阳经），在三阴经中没有用过这个词。

后世医家有的把合病 、并病广泛化了。把一阴一阳经同时发病的也叫合病。把三阴经中两个阴经同时发病的，或者一个阴经证候未罢又岀现另一阴经的证候也叫做并病。这应当说不符合《伤寒论》中合病并病的惯例。

合病：两个以上阳经同时发病。一般是邪气太盛，一旦伤人就使多个经感受了邪气而发病。

并病：一阳经证候未罢又岀现另一阳经的证候，发病有先后次第之分。

直中：外邪不经过三阳直接侵犯三阴而发病。

比如夏天痛喝冰水，同时开空调睡凉席，第二天不断拉水样泻，这就叫太阴直中。

少阴直中：老年人肾阳虚衰，就怕外来寒邪直中少阴，“伤寒专死下虚人”下元虚损，肾阳不足这种人，一得外感伤寒就表现，“少阴病脉微细，但欲寐，四肢厥冷”证候。少阴直中病情比较危重。

六经辨证与其它辨证的关系

八纲辨证  

      辨证的一个大的纲领，是从六经辨证中提取岀来的一种辨证的方法和思路。归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。如果八纲辨证是指示街道，六经辨证就是详细到门牌号码。

脏腑经络辨证 

        后世医家以六经辨证为资料，分析归纳总结脏腑经络可能岀现的寒热虚实种种证候罗列岀来，二者不能完全代替。而六经辨证是临床经验总结。

气血津液辨证

病因辨证

卫气营血辨证 主要是辨温热病

三焦辨证 主要是辨湿热病

随着疾病谱的变化，明清以后得温热病的比较多，就产生了卫气营血辨证主要是辨温热病，和三焦辨证主要是辨湿热病。而六经辨证主要是辨风寒邪气伤人阳气病变的，把这三种辨证方法综合起来，就涵盖了所有外感病的辨证方法。

第一个给《伤寒论》注释的是金代的成无几公元 1144年著书《注解伤寒论》。明代方有执的《伤寒论条辨》，清代柯韵伯的《伤寒来苏集》，清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》这四本书是过去研究生入学考试的指定参考书。