​

​

郝万山讲《伤寒论》笔记   二十四集

  第24 讲  邪热壅肺证、协热下利证

太阳变证  热证中的第一组证候：

栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证候叫虚烦证。是无形的热邪留扰胸膈，蕴郁心胸。在《伤寒论》中，凡是邪气和有形的病理产物，象痰、水、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物相结的时候，仲景习惯用“实”字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候，仲景一般不用实字。不仅不用实字，有时还用“虚”字。这里所说的“虚烦”，就是指无形的热邪留扰胸膈。

第79条，胸中郁热下扰，出现了腹部气机不畅，病证上有虚烦、下有腹满，导致病人卧起不安，治疗用栀子厚朴汤。

讲义第 47 页，原文第80 条。”伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”。

栀子干姜汤方：栀子（擘）十四枚干姜二两。右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

据考察，丸药是汉代流行的具有强烈泻下作用的成药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，具有泻下逐水功能，适合治疗腹水这类的病证。汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓痛苦难耐。另一类，是以巴豆为主要成份的辛热的泻下寒积的成药。汉代的平均气温比现在要低，人们粗茶淡饭，饮食生冷很常见，难免导致寒积内滞，出现食物团性的寒邪凝滞的肠梗阻，也是腹胀如鼓、恶心呕吐，腑气不降。服药后大便一通，寒凝食滞的证候暂得缓解。

“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”， 无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，都是不适合的。 结果导致表邪入里，余热留扰胸膈，出现了心烦，用过丸药脾气脾阳被伤，又出现了下利。形成上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。这样单纯清上热，容易更伤脾阳伤脾气，单纯温下寒容易助上焦里热，所以仲景采用栀子甘姜汤清上温下，上和下是相对而言，下指中焦脾胃，上清解胸中的热。下温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。

在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的组方成就是很高的， 要特别注意学习这种组方的思路，组方的方法，继承这种组方的成就。

干姜和栀子同用，一热一寒，中药有性味、归经，栀子清三焦之热，干姜专门温脾阳散脾寒。一个清上热，一个温下寒。这是寒热并用的第一张方子。

第48 页的第81 条，“凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。栀子豉汤这类的方子：栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，是以清热为主、药性寒凉，平素久微溏者，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏的用后更伤脾阳，栀子豉汤就”不可与服之”。

【PS清·吴谦《医宗金鉴》若汗、吐、下后，懊恼少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实，则病势向上，即经所谓在上者因而越之意也。若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人久微溏者，虽有是证，但里既久虚，不可与服，若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支，盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。【按】吐药不止栀子也，诸药皆可为之，惟要确审胸胃之邪，是寒、是热、是食、是水、是痰、是气，因何阻滞，使胸胃阳气不伸，遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒则以干姜桂皮之类，吐热则以栀子苦茶之类，吐食平胃食盐之类，吐水五苓生姜之类，吐痰稀涎橘皮之类，吐气流气枳朴之类。但形气弱者，药宜少，仍当佐以补中益气等升药为妥；形气壮者药宜多，更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散，或用酸米汤，或用白汤，或用稀米粥，须备十余钟，令病者顿服一钟，即用指探吐药出，再服一钟，亦随用指探吐药出，再服再吐，以顺溜快吐为度，则头额身上自有微汗，所有病证轻减，即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也。近世之医，以吐为古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，犹之可也，若竟委之曰古法不可用，则不可也。盖邪之在上者，非吐不愈。】

栀子豉汤适应证候是虚烦证，在太阳病篇涉及到的类方和适应证小结：

虚烦证治：

成因：太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，蕴郁心胸，形成热郁胸膈证。

主证和主证具体病机：

郁热扰心，轻的心烦不得眠，重的反复颠倒，心中懊恼。

火郁气机，则兼见胸中窒。胸为气海，郁热留扰胸膈影响胸中气机，胸中气机不能畅达，出现胸中窒闷不通的一种感觉。

气郁及血，血络不和，兼见胸中结痛。气行则血行，气为血帅，气郁以后影响血液的运行。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。

余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。或烦热，名以“虚烦，”这是有热的征兆。虚烦是邪热没有和有形的病理产物相结。“虚”不是正气虚。仲景把热邪和有形的病理产相结叫做实。虚烦是和实烦相对。

症状：“故其证当按之心下濡 [ ruǎn ] ”，濡通软。因为热邪没有和有形的病理产物相结，所以按上去是柔软的，

治：以栀子豉汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。

在太阳病篇涉及到的虚烦证的证治，兼证包括加减方证归纳：

若火热伤气，而兼见少气者，用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，

若火热扰胃，兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆。

若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者，用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。

若虚烦兼脾虚便溏者，用栀子甘姜汤， 清上温下。

栀子豉汤使用禁忌：凡素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或慎用栀子豉汤一类的方剂。

栀子豉汤的适应证，到阳明病篇还会谈到。会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。

太阳变证   热证中的第二组证候：

麻杏石甘汤证。讲义48 页，原文第63 条，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有162 条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，突出的主证是汗出而喘。怎么进行辩证、鉴别诊断？

在《伤寒论》中，可以出现喘的方证：麻黄汤适应证的无汗而喘，小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，特征都是无汗而喘。“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。

桂枝加厚朴杏子汤证，是中风兼喘。阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可见汗出。“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。非常有目的的鉴别排除桂枝加厚朴杏子汤适应证，这是鉴别诊断的话。是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，“无大热者”，是说这里没有阳明里大热里大实。这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，只剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，肺是脏腑在里，里热逼迫津液，所以有汗出。就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，里大实，并不是说邪热壅肺的这种喘证不发热。

当辨为邪热壅肺的证候时，法随证立，立法就应当是清热宣肺平喘，用麻黄杏仁甘草石膏汤。麻杏石甘汤，是治疗肺热作喘的名方。方药组成，麻黄四两，煮取二升，去滓，温服一升，是两次治疗量。麻黄四两，一次二两是30 克，杏仁 50 个20 克，一次 10 克，甘草二两30克，一次15 克。石膏半斤是 125 克，一次60 克。这样看，麻黄量尽管用得不少，但是远远少于石膏的量，因此是以清热为主。麻黄配石膏以后，在大量石膏的作用下，解表、发汗的作用削弱。而主要发挥宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一、发汗散寒，二、宣肺平喘，三、利尿。要想充分发挥发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，就是麻黄汤。要想充分发挥宣肺平喘的作用就和石膏相配，就是麻杏石甘汤。要想充分发挥利尿作用，就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。

麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。邪热壅肺的证候在临床上持续的时间比较长，临床经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、 支气管炎，伴有咳喘，又伴有高热、舌红，或口渴、舌苔黄，这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。

讨论一个问题 ，经方和时方的结合 ：

张仲景把桂枝汤麻黄汤合起来，这叫合方。临床上对既有太阳蓄水证的小便不利，又有太阳蓄血证的少腹急结，其人如狂，就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来用，这就叫合方治疑难。

麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家总觉得这四个药对肺部感染的高热，不能够有特别好的疗效，麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，是随着时代的发展而发明的方子叫时方，时方和经方合起来用可以提高疗效。

专科医院的协定处方，清肺一号，方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。治疗急性气管炎，还有肺炎初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、 前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高清热解热的效果。清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。

另外一家中医院协定处方，咳热合剂药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、 发烧。

举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说明这类证候在临床多见，被许多医生所公认也说明这个方子在临床上疗效很好。实践证明经方时方的配合，临床疗效是很不错的，

还应当讨论的一个问题：

麻黄汤证、大青龙汤证、麻杏石甘汤证，白虎汤证，四个方证之间关系：

麻黄汤→大青龙汤证→麻杏石甘汤证→白虎汤

纯表寒    表寒＞里热     表寒＜里热     纯里热

只麻黄    麻黄＞石膏     麻黄＜石膏     只石膏

麻黄汤证是纯表寒的证候没有里热；大青龙汤证外有表寒里有郁热的证候，表寒大于里热；麻杏石甘汤证邪热壅肺以里热为主，讲伤寒论没有说它有表寒，但是在证候发展的序列过程中，相对于白虎汤证的纯里热。可以说麻杏石甘汤证有一点轻微的表寒。

麻黄和石膏相比，纯表寒的麻黄汤证只用麻黄；大青龙汤证是表寒重而里热轻，麻黄的量大于石膏；麻杏石甘汤证，表寒轻里热重，麻黄的量小于石膏；纯里热的白虎汤证只用石膏。

比如在大叶性肺炎的病程中，起病之初没有发热，先有寒战，就是《伤寒论》中的”或已发热，或未发热，必恶寒”，先有寒战，随后出现发热，出现无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，肺实变的体征，肺的炎性变还没有出现，只能诊断为风寒外感，用麻黄汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，病程就截断了。结果没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时看病，过了两三个小时，病人就胸闷、憋气、烦躁，就象讲大青龙汤的适应证的时候，曾经治疗的那个小伙子，因为潜水受寒，到晚上发作：寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段要用大青龙汤治疗。这个证候持续时间很短，随后邪气几乎完全入肺化热，然后形成邪热壅肺的证候。一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，病程持续时间就比较长，三到七天。所以麻杏石甘汤在病证发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄恐怕就不能再用了，用白虎汤。在报道中，白虎汤的许多适应证中，常临床应用于脑炎、肺炎的中后期出现身热、汗出、口渴、心烦的。所以就一个大叶性肺炎发病由初期到后期的阶段，这四个方证都可能出现。

由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，大家琢磨琢磨，对照病人是在哪个阶段，是该用大青龙，还是该用麻杏石甘汤，还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈时，才能表现出日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，这时可能用承气汤来治疗。所以在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这时才可以用承气汤，一泻下，热也退了，也不喘了。

关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证，就介绍这么多。

太阳变证   热证中的第三组证候：

白虎加人参汤证。这是胃热弥漫津气两伤的证候。原本是在太阳病篇，为使这个证候讲起来更完整，把它放到阳明病篇再学。现在要提醒大家的是：第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”和前面第 39 页第 25 条：“服桂枝汤，大汗出后， 脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这两条要注意区别：都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个用白虎汤加人参汤呢？因为有“大烦渴不解”的，提示邪气已入阳明，已经有邪热伤津。内有所缺，必外有所求，津液被伤就饮水自救，出现大烦渴不解，就要用白虎加人参汤来益气生津。而第25 条，只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛鼓动气血所造成的。是用辛温的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动气血，振奋阳气，要祛邪气，出现一时性的脉洪大，这种脉洪大只要不伴见大烦渴不解，就不把它当作邪气已经入里，已经变成胃热弥漫的白虎加人参汤证来看待。注意这两个区别。至于第26 条每一个症状的病机。到阳明病篇讨论。

太阳变证   热证中的第四组证候：

第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止， 脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”  

方：“葛根半斤   甘草炙二两    黄芩三两  黄连三两     右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

”  “太阳病，桂枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推测，用苦寒泻下药的下利应当是虚寒性的下利，可是当素体阴虚而阳盛时，邪气入里也有可能从阳化热。这个下利是虚寒性的还是实热性的？后面有“脉促”就是脉快，是热盛的表现。当脉促主热，主阳盛时一定是脉快而有力。和“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之” 的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体阴虚而阳亢的因素，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急，暴注下迫，所以就有里急。

仲景同时强调，“表未解”，还有表证。“脉促者，表未解也。”一般在解释的时候，不解释成脉促是表邪未解的表现，《伤寒论》中常常有“……者……也”实际上不是那么完全对应。在第 12 条谈到的“阳浮者，热自发”，阳浮是卫阳浮盛于外于是出现发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是阴弱才出汗，而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候“……者……也”并不是下一句来解释上一句。在这一条里，“脉促者，表未解也。”不是依据“脉促”来说明“表未解”，可以看成并列关系。“脉促者”是有热的症状表现，“表未解”是有表邪的病机。【PS：老师在这里苦口婆心的细说，是为了避免把脉促和表未解绑定为必然关系。这条的脉促，我还是认为是表未解的说明】

“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中不是主证。主证是热性的下利，兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。

这是表里同病。但是里证不是要泻下的大实证，更不是虚证，治法是表里同治。葛根芩连汤：用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加甘草保护中焦胃气，调和诸药，是解表清里，治热利的表里同治的一张方子。临床应用机会很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，怕冷、 发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证是里热的下利伴有表证的发热，后世医家把它叫做协热利。后面会讲到桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤证是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤证。桂枝人参汤的适应证是里虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等学了桂枝人参汤以后，再返回来和葛根芩连汤证相鉴别。