指南共识 l 2021妊娠期糖尿病筛查的推荐声明：USPSTF(美国预防服务特别工作组)**

妊娠糖尿病是最常见的妊娠并发症之一，与妇女及其后代的短期和长期不良健康结局相关，是“糖尿病引发糖尿病（diabetesbegetting diabetes）”恶性循环的核心（Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):47；相关内容可见此链接并关注该系列后续内容：疾病导论系列 l 2020妊娠糖尿病(GDM)-概述和历史争议**）。例如，妊娠糖尿病（gestational diabetes）妇女在妊娠患高血压疾病以及早产的风险增加，在此后生活中患2型糖尿病的风险也格外高（ Lancet.2009;373(9677):1773-1779）。妊娠中受妊娠糖尿病影响的妇女所生子女在胎儿期通常会出现生长过度，从而导致出生时肥胖增加，并在此后生活中增加肥胖和心脏代谢紊乱的风险（Nat Rev Dis Primers. 2019; 5(1):47；J Clin Invest. 2005;115(3):485-491；Diabetologia. 2019; 62(4):598-610）。因此，从临床和公共卫生角度来看，妊娠糖尿病的预防以及可能的早期诊断和治疗可能是降低随后对妇女和儿童的不良健康影响的关键。

近期早JAMA杂志发表美国预防服务工作组(USPSTF)妊娠期糖尿病筛查的推荐声明（doi:10.1001/jama.2021.11922），以及更新的证据报告和系统文献综述（doi:10.1001/jama.2021.10404）。在此建议声明中，USPSTF以中度确定性得出结论，在妊娠24周或之后筛查妊娠糖尿病以改善母体和胎儿结局有中度净获益(B级推荐)。他们的结论是，在妊娠24周之前进行妊娠糖尿病筛查的证据不足，无法确定筛查的获益和危害之间的平衡(I声明)。该建议与之前2014年关于妊娠糖尿病筛查的建议声明基本一致（ Ann Intern Med. 2014;160(6):414-420）。

为提出建议，USPSTF根据临床实践中的关键问题进行了严格的证据审查和综合（doi:10.1001/jama.2021.10404）。系统审查以这些关键问题为指导，并描述了未来工作的关键知识不足。尽管总体而言，美国普遍接受妊娠24周后进行妊娠糖尿病筛查，但仍没有充分的直接证据表明妊娠24周后进行妊娠糖尿病筛查可改善健康结局。来自精心设计的随机临床试验的数据有限。观察性研究的数据受方法学限制，如混杂和选择偏倚，特别是当研究未能考虑促使其接受筛查的孕妇的风险特征时，如糖尿病家族史、既往妊娠糖尿病和肥胖。许多已发表的研究缺乏对这些因素的考虑。此外，对妇女及其子女的长期随访数据尤其稀少，尽管这些数据对于评估妊娠糖尿病筛查的健康影响至关重要。例如，在一项对457名孕妇进行的研究中，随访中值为产后7年，发现接受轻度妊娠糖尿病治疗的孕妇或儿童的代谢结果与接受常规妊娠管理(未治疗)的孕妇或儿童的代谢结果没有显著差异。长期随访是否会有不同的结果还有待确定（Am J Perinatol. 2020;37(5):475-482）。

推荐声明和证据审查指出，缺乏可用于支持在妊娠24周之前进行妊娠糖尿病筛查的证据和数据，因此无法给出支持或反对筛查的明确建议。然而，这更多地反映缺乏提出明确建议的证据和数据。例如，在检测方面，没有充分证据表明当前为妊娠中晚期筛查而开发的常用筛查测试能够准确检测出妊娠24周之前的糖耐量异常。就早期检测、干预和治疗的益处而言，尚无充分证据表明治疗妊娠24周之前的妊娠糖尿病可改善母体和胎儿结局（doi:10.1001/jama.2021.11922；Am J Obstet Gynecol. 2020;222(5): 495.e1-495.e8.）。I声明旨在呼吁在多个层面进行更多的证据和研究。

鉴于越来越多的证据支持妊娠早期血糖和可能的其他营养素对胎儿生长的不利影响，这一点尤其相关和及时（ Clin Ther. 2018;40(10):1638-1647）。血糖一直是研究最多的促进胎儿胰岛素反应和生长的营养素，但脂质和氨基酸等其他营养素也有助于胎儿生长。母体血糖升高与妊娠24周之前的胎儿过度生长直接相关（ Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(4):292-300）。在一项涉及2458名通过超声对胎儿生长进行纵向测量的参与者的大型前瞻性研究中（ Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(4): 292-300），妊娠20周时已可检测到与妊娠糖尿病相关的胎儿生长初始加速，但大部分胎儿脂肪增加发生在妊娠晚期。此外，妊娠第10至14周的葡萄糖水平与第23周开始的估计胎儿体重呈正相关，这种相关性在第27周变得显著。

早期筛查和早期实施预防措施可能会给予母胎单位更多的反应时间，并可能避免胎儿生长发育改变的发生。研究发现，妊娠16周时减少久坐行为可有效降低新生儿肥胖症（Diabetologia. 2019;62(6):915-925）。此外，来自系统综述（ Am J Clin Nutr. 2019;109(suppl 7):705s-728s）和原创研究（ Am JClin Nutr. Published online June 2, 2021. doi:10.1093/ajcn/nqab145PubMedGoogleScholar）的新证据表明，食用健康饮食模式的食物(富含水果、蔬菜、全谷物、坚果、豆类和鱼类；减少红肉、加工食品和油炸食品)可以适度地降低妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病和早产的风险。有必要进行更多的研究——特别是评估早期筛查、干预和治疗的长期健康结果的随机临床试验——以提供未来建议的参考。

在早期检测方面，更新后的证据报告指出，没有充分证据表明常用筛查试验能够准确检测妊娠早期(早于妊娠24周)的糖耐量异常。一个关键问题是健康或理想血糖水平的定义，以及由此推断的早孕“妊娠糖尿病-等效”血糖水平。来自该领域的观察性研究和临床试验的数据显然是有道理的。最近，随着组学技术的进步，血浆和尿中的代谢组学生物标志物在预测妊娠糖尿病方面显示出巨大的潜力。例如，在一项对321名美国多种族和族裔女性的研究中，除了包括血糖水平在内的妊娠糖尿病常见临床因素外，妊娠早期(妊娠10-14周)非空腹血浆饱和脂肪酸水平显著改善了妊娠糖尿病的预测（Am J Clin Nutr. 2018;107(6):1017-1026）。在另一项针对92名美国女性的研究中，基于随机尿样中代谢组学的超高效液相色谱-串联质谱测量，一个包含7种早孕(平均妊娠14周)尿代谢产物的模型以高准确度(96.7%)预测了妊娠糖尿病（Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):215.e1-215.e7）。尽管这些发现肯定需要在其他研究中复制和确认，但它们首次证明了这样一个概念，即在妊娠早期整合新的生物标志物和代谢组学特征的算法可以准确识别妊娠糖尿病。

这些数据鼓励人们超越早期妊娠糖尿病筛查的传统生物标志物，拥抱新技术。如果得到确认，这些方法将是非常可取的，与复杂和繁重的口服葡萄糖耐量试验相比，非预测性生物标志物也是如此。类似的新举措正在进行中。例如，在GO MOMS研究(NCT04860336)中，除了口服葡萄糖耐量试验之外，还将评估妊娠早期和妊娠其他各阶段的持续血糖监测，因为其与第24至28周妊娠糖尿病诊断以及大于胎龄新生儿有关。

总之，糖尿病(即糖尿病和肥胖症)仍然是一个重大的公共卫生挑战。妊娠糖尿病处于糖尿病-诱发-糖尿病跨代循环的中心。打破这一恶性循环的目标并非没有希望。有效的早期筛查以识别妊娠糖尿病高危女性并及时干预可能是一个重要的方法。新数据支持早孕血糖状态与胎儿生长之间的联系。然而，选择检测妊娠糖尿病的试验以及在妊娠早于24周时进行筛查和治疗的益处方面的直接证据仍然有限。显然有必要在这方面进行更多的研究。此类研究还可能整合新的组学技术，以构建妊娠糖尿病早期检测的准确预测模型。

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指南共识 l 2021

妊娠期糖尿病筛查

推荐声明

USPSTF(美国预防服务特别工作组)

编译：陈康

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文章信息

JAMA. 2021;326(6):531-538.doi:10.1001/jama.2021.11922

摘要

重要性:

妊娠期糖尿病（Gestationaldiabetes/妊娠期糖尿病）是在妊娠期间发生的糖尿病。根据传统诊断标准，美国妊娠期糖尿病（gestational diabetes）的患病率估计为5.8%-9.2%，但如果使用更具包容性的标准，患病率可能会更高。患有妊娠糖尿病的孕妇发生母体和胎儿并发症的风险增加，包括先兆子痫、巨大胎儿(可导致肩难产和产伤)和新生儿低血糖。妊娠糖尿病还与孕妇出现多种长期健康结局以及其子代出现中间结局的风险增加相关。

目的:USPSTF委托进行一项系统综述，以评估妊娠糖尿病筛查的准确性、益处和危害以及对孕妇和婴儿的治疗益处和危害。

人群：

以前未被诊断为1型或2型糖尿病的孕妇。

证据评估：

USPSTF以中度的确定性得出结论，在妊娠24周或之后筛查妊娠糖尿病以改善母体和胎儿结局有中度净获益。USPSTF的结论是，在妊娠24周之前进行妊娠糖尿病筛查的证据不足，无法确定筛查的益处和危害之间的平衡。

推荐：

USPSTF推荐在妊娠24周或之后对无症状孕妇进行妊娠糖尿病筛查。(B级推荐)。USPSTF得出结论，目前的证据不足以评估在妊娠24周之前对无症状孕妇进行妊娠期糖尿病筛查的利弊平衡。（I声明）

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推荐摘要

• USPSTF推荐在妊娠24周或之后对无症状孕妇进行妊娠糖尿病筛查。(B级推荐)

• USPSTF的结论是，目前的证据不足以评估在妊娠24周之前对无症状孕妇进行妊娠期糖尿病筛查的利弊平衡。（I类共识）

针对临床医生的推荐的更详细总结见图1。USPSTF表示美国预防服务特别工作组。

图1 临床总结:妊娠糖尿病筛查

USPSTF推荐什么？	妊娠24周或之后的孕妇： 妊娠糖尿病筛查。 等级:B级
	妊娠24周前的孕妇； 证据不足以评估妊娠期糖尿病筛查的利弊平衡。 评级:I类声明
本推荐适用于谁？	以前未被诊断为1型或2型糖尿病的孕妇。
有什么新内容？	本推荐与2014年USPSTF推荐一致。
如何执行这项推荐？	筛查:如果患者已怀孕且妊娠至少24周，可通过以下几种方法中的一种进行妊娠糖尿病筛查: 两步法，包括筛选测试(口服葡萄糖激发试验)和诊断测试(口服葡萄糖耐量试验)。这是美国最常见的方法。； 对所有患者进行诊断测试(口服葡萄糖耐量试验)的1步法。； 空腹血糖测量。
多久一次？	一次性筛查应在妊娠24周或之后进行。通常在美国，筛选发生在妊娠28周之前；然而，它可能发生在妊娠28周后进入产前护理的人中。
USPSTF的其他相关推荐有哪些？	USPSTF有几项与妊娠和妊娠糖尿病预防相关的推荐。这包括： 血糖水平异常和2型糖尿病筛查推荐(B推荐)， 预防成人肥胖相关发病率和死亡率的行为减肥干预措施(B推荐)， 孕期健康体重和体重增加的行为咨询干预措施(B推荐)。 这些推荐可从以下网址获得https://www.uspreventiveservicestaskforce.org
在哪里可以阅读完整的推荐声明？	访问USPSTF网站，阅读完整的推荐声明。这包括关于推荐理由的更多细节，包括益处和危害；支持证据；和其他人的推荐。

USPSTF认识到，临床决策涉及的考虑因素比单独的证据更多。临床医生应了解证据，但应根据具体患者或情况做出个性化决策。

USPSTF表示美国预防服务特别工作组。

重要性

妊娠期糖尿病是指在妊娠期间发生的糖尿病（Obstet Gynecol. 2018;131(2):406-408；Diabetes Care. 2020;43 (suppl 1):S14-S31.；N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002 ）。根据传统诊断标准，美国妊娠期糖尿病的患病率估计为5.8%至9.2%，但如果使用更具包容性的标准，患病率可能会更高（Diabetes Res Clin Pract. 2018;141:200-208；PrevChronic Dis. 2014;11:E104；BJOG. 2017;124(5):804-813；. Diabetes. 2018;67 (suppl 1):121-OR；.Curr Diab Rep. 2017;17(10):85）。妊娠糖尿病的孕妇发生母体和胎儿并发症的风险增加，包括先兆子痫、巨大胎儿(可导致肩难产和产伤)和新生儿低血糖（N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002；Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012;(210):1-327.；Diabet Med. 2014;31(3):319-331；BMJ.2016;354:i4694）。妊娠糖尿病还与孕妇出现多种长期健康结局以及其子代出现中间结局的风险增加有关（JAMA. 2018;320(10):1005-1016；Am J Epidemiol. 2014;180(1):41-44.；JAMAIntern Med. 2017;177(12): 1735-1742；CardiovascDiabetol. 2016;15:15；Diabetes Care. 2019;42(3):372-380）。

USPSTF净获益幅度评估

妊娠24周或之后的孕妇

美国预防服务特别工作组(USPSTF)以中度确定性得出结论，在妊娠24周时或之后筛查妊娠糖尿病以改善母体和胎儿结局有中度净获益。

妊娠24周前的孕妇

USPSTF的结论是，在妊娠24周之前进行妊娠糖尿病筛查的证据不足，无法确定筛查的益处和危害之间的平衡。

有关USPSTF推荐依据和评估的更多信息，请参见表1；有关推荐等级的信息，请参见补充材料的e图。针对临床医生的推荐摘要参见图。有关USPSTF用于确定净获益的方法的更多详细信息，请参阅USPSTF程序手册（Procedure Manual. US Preventive Services Task Force. Published May 2021. Accessed June24, 2021. https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/procedure-manual）。

表1 USPSTF原理概述

基本原理	评价
	妊娠24周或之后的孕妇	妊娠24周前的孕妇
发现	有充分证据表明，常用筛查试验可准确检测妊娠糖尿病。	没有充分证据表明常用的筛查试验能够准确检测出妊娠早于24周的妊娠糖尿病。
早期发现、干预和治疗的益处	没有充分的直接证据表明妊娠糖尿病筛查能改善健康结局。 有充分证据表明，治疗筛查出的妊娠糖尿病与母体和胎儿结局的中度改善相关，包括原发性(首次)剖宫产、巨大儿、胎龄儿过大、肩难产、产伤和新生儿重症监护病房入院。	没有充分的直接证据表明妊娠糖尿病筛查能改善健康结局。 没有充分证据表明妊娠24周之前治疗妊娠糖尿病可以改善母婴结局。
早期发现和干预治疗的危害	有充分证据表明妊娠糖尿病筛查的危害较小，如焦虑、抑郁和标签标注。 有充分证据表明治疗妊娠糖尿病的危害较小，例如产妇低血糖和低出生体重。	关于妊娠24周之前筛查和治疗妊娠糖尿病的危害，证据不足。
USPSTF评估	USPSTF以中等确定性得出结论，在妊娠24周或之后筛查和治疗妊娠糖尿病具有中等净获益。	妊娠24周之前进行妊娠糖尿病筛查的益处和危害尚不确定，且无法确定益处和危害的平衡。

简称:USPSTF，美国预防服务特别工作组。

实践考虑

患者人群考虑

本推荐适用于以前未被诊断为1型或2型糖尿病的孕妇。

妊娠糖尿病的定义

在妊娠期间，胰岛素抵抗增加，导致部分孕妇出现更高的葡萄糖耐量异常并发展为妊娠糖尿病。过去，妊娠糖尿病的定义是妊娠期间发现的葡萄糖耐量异常；然而，该定义并未区分与妊娠相关的葡萄糖耐量异常患者与既往未诊断的已有显性糖尿病患者（Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20）。正因为如此，一些组织，如美国糖尿病协会，已经更新了定义，将妊娠糖尿病定义为妊娠期间发生的糖尿病，而不是妊娠前发生的显性糖尿病（Diabetes Care. 2020;43(suppl 1):S14-S31.；N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.）。对孕妇中未确诊的2型糖尿病进行筛查、诊断和治疗不在本推荐范围内。

风险评估

有几个因素会增加个人发生妊娠糖尿病的风险，包括肥胖、孕产妇年龄增加、妊娠糖尿病史、糖尿病家族史，以及属于发生2型糖尿病风险增加的种族/族裔群体(西班牙裔、美洲原住民、南亚或东亚人或太平洋岛民后裔)（Diabetes Res Clin Pract.2018;141:200-208；MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2018;67(43):1201-1207；SSM Popul Health. 2018;7:004-4）。

与发生妊娠糖尿病风险较低相关的因素包括（Diabetes Care. 2007;30(suppl 2):S141-S146.；N Engl J Med. 1997;337(22):1591-1596；National Institute for Health and Care Excellence. Gestationaldiabetes: risk assessment, testing, diagnosis and management. Accessed June 24,2021.）:

• 年龄小于25至30岁、

• 白人、

• BMI≤25、

• 无糖尿病家族史(一级亲属)、

• 无与妊娠糖尿病相关的葡萄糖耐量异常或不良妊娠结局史。

不同种族/族裔群体的风险可能部分是由于社会经济地位低或结构性种族主义等社会风险因素造成的，尽管目前的证据没有审查这些关联。尽管较高的身体质量指数值会增加不同种族/民族的妊娠糖尿病风险，但其相关性各不相同。在亚裔美国人中，身体质量指数22至小于25的妊娠糖尿病患病率与西班牙裔、非西班牙裔白人和身体质量指数较高(> 28)的黑人的患病率相似（Diabetes Care. 2012;35(7):1492-1498；Am JPublic Health. 2013;103(10):e65-e72）。

筛查测试

在无症状人群中进行妊娠糖尿病筛查包括2步(筛查测试后进行诊断测试)或1步(诊断测试用于所有患者)。在美国，通常采用两步法（Curr Diab Rep. 2017;17(10):85；J Matern FetalNeonatal Med. 2017;30(21):2607-2612）。在妊娠24至28周期间，在非空腹状态下进行50g口服葡萄糖激发试验(50-g oral glucose challenge test，OGCT)。如果达到或超过筛选阈值，则患者接受口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。在OGTT期间，获取空腹血糖水平，然后给予75g或100g葡萄糖负荷，然后在1、2小时(通常为3小时)后评估血糖水平。当2个或2个以上的葡萄糖值达到或高于规定的葡萄糖阈值时，诊断为妊娠糖尿病（Obstet Gynecol.2017; 130(1):e17-e37）。

在1步法中，在获得空腹血糖水平后给予75g葡萄糖负荷，并在1小时和2小时后评估血浆葡萄糖水平。当1个或多个葡萄糖值达到或高于规定的葡萄糖阈值时，诊断为妊娠糖尿病（DiabetesCare. 2010;33(3):676-682.）。

筛选间隔时间

关于妊娠24周前筛查的益处和危害的数据有限。美国妇产科医师学会（ACOG）推荐在妊娠24-28周之间进行检测（Obstet Gynecol. 2018;131(2):406-408）。对于妊娠28周后(即进入产前护理较晚)首次进行产前访视的孕妇，应尽快进行筛查。

治疗和干预

初始治疗通常包括适度的身体活动、饮食改变、糖尿病教育者和营养学家的支持以及葡萄糖监测。如果在这些初始干预后患者的血糖未得到控制，临床医生通常会开出药物(胰岛素或口服降糖药)，在产前护理中加强监测，改变分娩管理，或采用上述两种方式的组合（Obstet Gynecol. 2018; 131(2): 406-408）。

关于I声明的实践推荐

在决定是否在妊娠24周前筛查妊娠糖尿病时，初级保健临床医生可考虑以下因素。

潜在的可预防负担

2006-2016年期间，妊娠期糖尿病的患病率绝对值上升3.6%（Diabetes. 2018;67 (suppl 1):121-OR.）。妊娠糖尿病孕妇发生母体和胎儿并发症的风险增加，可从早期识别和治疗中获益。她们在怀孕后患2型糖尿病的风险也增加了（AHRQ publication 21-05273-EF-1；）。妊娠24周前被诊断为妊娠糖尿病的孕妇发生母体和胎儿并发症的风险更大（AHRQ publication21-05273-EF-1；）。

潜在危害

妊娠糖尿病筛查的潜在危害包括可能与妊娠糖尿病诊断相关的心理危害(焦虑、抑郁)、强化医疗干预(引产、剖宫产或入住新生儿重症监护室[NICU])和与标签相关的负面医院体验(减少母乳喂养和减少新生儿留在母亲房间)。治疗的可能不良影响包括新生儿或产妇低血糖、小于胎龄儿风险增加和产妇应激。

现行实践

尽管当前数据有限，但2014-2015年的一项调查发现，在美国，普遍筛查是最常见的做法，90%的产科医生报告说，他们采用两步法进行妊娠糖尿病的常规筛查（J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(21):2607-2612）。其他潜在(但未广泛使用)筛查方法包括空腹血糖水平、糖化血红蛋白(HbA1c)浓度和基于风险的筛查工具。有些孕妇在妊娠24周之前接受筛查，因为她们有2型糖尿病的风险因素，如肥胖、2型糖尿病家族史或既往妊娠中的巨大胎儿。如果孕妇在妊娠早期或妊娠早期出现2型糖尿病风险因素，鉴于患者的健康需求，临床医生应利用其临床判断来确定对该患者进行适当筛查的方式。

其他相关USPSTF推荐

USPSTF有几项与妊娠和妊娠糖尿病预防相关的推荐。这包括：

• 血糖水平异常和2型糖尿病筛查推荐(B推荐)（Ann Intern Med.2015;163(11):861-868）

• 预防成人肥胖相关发病率和死亡率的行为减肥干预措施(B推荐)（JAMA. 2018;320(11): 1163-1171.）

• 孕期健康体重和体重增加的行为咨询干预措施(B推荐)（JAMA. 2021;325(20):2087-2093）

USPSTF既往推荐的更新

2014年，USPSTF发布了妊娠24周后妊娠糖尿病筛查的B推荐和妊娠24周前筛查的I声明（Ann Intern Med. 2014; 160(6): 414-420）。本推荐与B推荐关于妊娠24周后妊娠糖尿病筛查的推荐以及关于妊娠24周前筛查的I声明一致。

支持证据

审查范围

为了更新2014年的推荐（Ann Intern Med. 2014;160(6):414-420），USPSTF委托进行了一项系统审查，以评估妊娠糖尿病筛查的准确性、益处和危害以及对孕妇和婴儿的治疗益处和危害。孕前糖尿病(未确诊的2型糖尿病)不在本推荐范围内（AHRQ publication 21-05273-EF-1；JAMA.Published August 10, 2021. doi:10.1001/jama.2021.10404）。

筛查测试和风险评估的准确性

USPSTF审查了45项质量尚可或良好的前瞻性研究，这些研究评估了各种妊娠期糖尿病筛查试验的准确性，包括50g OGCT、空腹血糖水平、HbA1c浓度和基于风险因素的筛查。这些研究中的参考标准是诊断OGTT，但用于妊娠糖尿病的阈值有所不同，大多数使用的标准来自Carpenter和Coustan、国际糖尿病和妊娠协会研究组(IADPSG)和国家糖尿病数据组(NDDG)(表2)。在所有研究中，均向进行筛选试验的所有研究人群(无论试验结果如何)提供了诊断OGTT参考标准。这些研究来自一系列人群和环境，妊娠期糖尿病的患病率在3.3%至33%之间。妊娠24周前妊娠糖尿病筛查数据有限（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

表2 妊娠期糖尿病的常见筛查策略

筛选策略	OGTT葡萄糖负荷，g	阈值，mg/dL
		空腹	1-小时	2小时	3小时
两步筛查:初始筛查50-g  OGCT。如果OGCT试验结果为阳性(≥130–140mg/dL，1 h)，则继续进行OGTT试验。如果在OGTT达到≥2个阈值，则诊断为妊娠糖尿病
Carpenter和Coustan（Obstet Gynecol.  1982;144(7):768-773）	100	95	180	155	140
国家糖尿病数据组(NDDG)（National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed.  National Institutes of Health; 1995）	100	105	190	165	145
一步筛查:如果在OGTT达到≥1个阈值，则诊断为妊娠糖尿病
国际糖尿病和妊娠研究小组协会(IADPSG)（Diabetes Care. 2010;33(3):676-682）	75	92	180	153	NA

八项研究采用140 mg/dL(7.77 mmol/L)或更低的界限值评估了1小时50gOGCT的准确度。采用Carpenter和Coustan (8项研究)、NDDG (6项研究)或IADPSG (2项研究)标准，通过100g3小时OGTT超声心动图确诊妊娠糖尿病。50g OGCT显示良好的准确性(灵敏度，100%-75%；特异性，86%-25%)，采用Carpenter和Coustan标准及NDDG标准，较低的阈值显示较高的敏感性，但特异性较低或不精确（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

对照Carpenter和Coustan (7项研究)、IADPSG(9项研究)和NDDG (1项研究)诊断标准评估空腹血糖水平(使用各种临界值)的准确性。对于使用妊娠24周或之后空腹血糖水平进行的筛查，85-mg/dL (4.72 mmol/L)或90-mg/dL (5 mmol/L)界限值对于使用Carpenter和Coustan标准进行的诊断具有合理的准确性，使用IADPSG标准进行的90-mg/dL界限值也是如此；在80 mg/dL (4.44 mg/dL)或更低剂量下，使用这两个标准排除妊娠糖尿病似乎是有用的。两项研究评估了妊娠24周前测得的空腹血糖水平数据；然而，研究结果并不一致（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

18项研究比较了HbA1c筛查(使用各种临界值)与Carpenter和coustan(NDDG)或IADPSG诊断标准。总体而言，在任何阈值下，HbA1c浓度与高敏感性和特异性无关。在一项单独研究中，对照Carpenter和Coustan标准、NDDG标准或IADPSG诊断标准评估了基于风险的工具(部分工具与空腹血糖水平结合使用)。总体而言，这些工具可能具有足够高的灵敏度，以排除妊娠糖尿病(并允许一些孕妇避开OGCT)；然而，它们的特异性较低（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

早期发现和治疗的益处

筛查

没有随机临床试验(RCT)涉及妊娠期糖尿病筛查的直接益处或危害。四项观察性研究(1项病例对照研究，3项回顾性队列研究)比较了筛选与无筛选，但结果喜忧参半。其中，2项纳入先前审查的研究未发现获益，2项较新的研究(1项基于风险的研究和1项采用通用筛查策略的研究)发现在足月死胎、降低剖宫产风险、分娩损伤和NICU入院等结局方面获益。然而，研究数量少，研究之间在效果上缺乏一致性，以及使用观察性设计(容易产生偏差)限制了研究结果（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

五个质量良好或一般的RCT比较了不同筛查策略对健康结局的有效性。这些试验中只有1项在妊娠24周前评估了筛查。五项试验(n= 25 772)比较了IADPSG和Carpenter及Coustan筛选标准。与Carpenter和Coustan标准相比，根据IADPSG标准进行的筛查发现了更多的妊娠糖尿病病例。一步法与二步法筛查与许多妊娠或胎儿/新生儿结局的差异无关，包括先兆子痫/妊娠高血压、早产、胎龄大(LGA)婴儿、出生损伤、新生儿低血糖或围产期死亡率。一项将IADSPG标准与世界卫生组织1999年标准(n = 502)进行比较的研究发现，初次剖宫产与早产之间没有差异，对其他母体和胎儿结局(即高血压疾病、肩难产)的结果也不准确。一项纳入肥胖女性的研究(n = 922)使用Carpenter和Coustan标准比较了早期筛查(妊娠14至20周)和常规定时筛查(妊娠24至28周)。早期筛查与先兆子痫风险增加相关，但该发现无统计学意义。在其他母体或胎儿/新生儿结局中未发现其他差异（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

处理

十三项试验(11项RCT和2项非随机临床试验；n =4235)检查了妊娠糖尿病治疗对中期和健康结局的有效性。研究采用了多种葡萄糖水平纳入标准，并评估了母亲和婴儿的短期和长期结果。干预措施包括饮食和药物治疗。在9项试验(n = 3982)中，治疗在妊娠24周后开始，但在其中2项试验中，对被确定为高风险或更高风险且接受过早期筛查的孕妇，治疗开始较早。贡献大部分数据的3个RCT在纳入前采用2步法识别妊娠糖尿病。四项试验(n = 253)包括妊娠15周前接受治疗的妇女。几项研究中的种族/民族差异很大，但其中两项最大的研究在妊娠24周或之后进行治疗，招募了大量白人(75%)和中国人(97%)（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404，N Engl J Med. 2005;352(24): 2477-2486；J Transl Med.2014; 12:290）。

妊娠24周或之后治疗妊娠糖尿病与降低初次剖宫产风险相关(相对风险[RR]，0.70 [95% CI，0.54-0.91]；绝对风险差[ARD]，5.3%；3项试验)和早产，但后者的结果不具有统计学意义(RR，0.75 [95% CI，0.56-1.01]；ARD，2.3%；4项试验) 试验。在纳入的研究中，妊娠糖尿病治疗与先兆子痫风险降低无关(RR，0.99 [95% CI，0.46-2.16]；6项试验)。此外，治疗与降低妊娠高血压风险(2项试验)、总剖腹产(8项试验)、紧急剖腹产(1项试验)、引产(5项试验)或产妇分娩创伤(2项试验)无关（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

对于胎儿/新生儿结局，妊娠24周或之后治疗妊娠糖尿病与降低肩难产风险相关(RR，0.42 [95% CI，0.23-0.77]；ARD，1.3%；3项试验)，巨大儿(RR，0.53 [95%CI，0.41-0.68]；ARD，8.9%；8项试验)，LGA婴儿(RR，0.56 [95%CI，0.47-0.66]；ARD，8.4%；7项试验)、出生损伤(如骨折或神经麻痹)(比值比，0.33[95% CI，0.11-0.99]；ARD，0.2%)，NICU入院(RR，0.73 [95% CI，0.53-0.99]；ARD，2%；5项试验) （AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。未发现死亡率(死胎、新生儿或围产期)、呼吸窘迫综合征、低血糖(任何或临床)和高胆红素血症等多种结局之间存在关联。在1个RCT地区，没有观察到基于诊断时间、血糖生成严重程度或西班牙裔(与非西班牙裔白人)的多项结果的差异（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

很少有试验检查较长期的母体或儿童结局。一项试验发现，妊娠糖尿病的治疗与空腹血糖受损、肥胖、代谢综合征或5至10岁时的2型糖尿病之间没有关联。在2型糖尿病，没有研究测量妊娠糖尿病治疗对生活质量、心血管结局、死亡率或主要发病率的影响。对于儿童的长期中期和健康结果，治疗母亲的妊娠糖尿病与不治疗相比，与超重(超过4-10岁)、肥胖(超过5-11岁)、糖耐量异常(在9岁时)或空腹血糖异常(超过5-11岁)的风险降低无关。没有研究测量心血管或神经认知结局。早期治疗的4个小试验的所有发现都不精确，点估计的置信区间较宽（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

筛查和治疗的危害

七项观察性研究(n = 166 082)探讨了与妊娠糖尿病筛查相关的危害。三项研究提供了来自筛选、收到阳性诊断检测结果或收到假阳性检测结果的潜在心理社会危害(如焦虑、抑郁症状或两者兼有)数据。三项大型研究检查了妊娠糖尿病孕妇的母乳喂养结局相关的医院经验，1项研究检查了妊娠糖尿病诊断结果为剖宫产的可能性。筛选或收到假阳性检测结果时，焦虑/抑郁没有增加，与妊娠糖尿病诊断相关的焦虑有小幅、短暂的增加。妊娠糖尿病的诊断可能与出生后第一小时母乳喂养率较低和在医院完全母乳喂养以及较少新生儿留在母亲房间有关，尽管混杂因素(如母乳喂养意图、不同的医院政策和治疗效果)可能会影响结果。一项研究发现，妊娠糖尿病的诊断和标记可能与剖宫产率较高相关（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021.doi:10.1001/jama.2021.10404）。

在13项试验(11项RCT和2项非随机临床试验；n = 4235)。妊娠24周或之后的治疗与严重母体低血糖症、低出生体重或小于胎龄婴儿的风险增加无关。未观察到小于胎龄儿基于种族/民族或血糖状态的差异。治疗妊娠糖尿病与降低巨大儿(> 4000 g)风险相关(RR，0.53 [95% CI，0.41至0.68])，但剖宫产总数风险无差异(RR，0.95 [95% CI，0.83至1.08])。这表明，仅因为诊断为妊娠糖尿病，就有一小部分孕妇可能接受剖腹产（AHRQ publication 21-05273-EF-1；，JAMA. Published August 10, 2021. doi:10.1001/jama.2021.10404）。

证据如何符合生物学理解？

妊娠糖尿病通常发生在妊娠20周后，此时具有胰岛素相反作用的胎盘激素大幅增加。具有足够胰岛素分泌能力的孕妇可以通过分泌更多胰岛素来维持正常血糖水平，从而克服这种妊娠胰岛素抵抗。无法产生足够胰岛素来克服妊娠期胰岛素抵抗增加的孕妇会发生葡萄糖耐量异常和妊娠糖尿病。

一般推荐在妊娠24至28周之间进行妊娠糖尿病筛查。患有妊娠糖尿病的孕妇发生母婴并发症的风险增加。妊娠期糖尿病的筛查和检测为控制血糖水平(通过生活方式改变、药物干预或两者兼有)和降低巨大儿和LGA婴儿的风险提供了潜在的机会。反过来，这可以防止相关并发症，如原发性剖宫产，肩难产，NICU入院。

对公众意见的回应

本推荐声明的初稿已于2021年2月16日-3月15日在USPSTF网站上发布，以征求公众意见。一些评论要求该推荐包括应使用哪种筛选测试的指南。USPSTF发现，多项筛选试验(OGCT、OGTT、空腹血糖)和策略(1-与2-步法)可准确检测妊娠糖尿病，因此不推荐进行任何单项特异性试验。基于较新的证据，USPSTF发现1步和2步筛查策略在许多母婴结局方面没有差异。评论要求USPSTF推荐仅筛查妊娠糖尿病风险增加的孕妇，尽量减少假阳性检测结果和对低风险患者的不必要标记。USPSTF发现基于风险的筛选策略数据有限。

一些评论讨论了在妊娠24周之前进行筛查或在妊娠后期(第26至28周)进行筛查的潜在益处。USPSTF发现关于妊娠24周前筛查的益处和危害的数据有限，呼吁在妊娠期间提供更多证据。USPSTF希望澄清，该推荐并不排除以后的筛选；然而，其他团体(如美国妇产科学会)推荐在妊娠24-28周之间进行筛查。USPSTF更新了实践注意事项部分以澄清这一点。几位受访者要求USPSTF纳入孕妇中已有糖尿病和糖尿病前期筛查指南。USPSTF认识到难以区分妊娠糖尿病和以前未诊断的糖尿病；然而，妊娠期间已有糖尿病的检测和管理超出了本推荐的范围。临床医生应继续使用其临床判断来确定筛选是否适合于单个患者。

研究需求和缺口

USPSTF发现了证据中需要更多研究的几个缺口。其中包括:

• 关于妊娠糖尿病筛查效果和健康结局的研究(特别是RCT)。

• 在妊娠24周之前对孕妇进行妊娠期糖尿病筛查和治疗的利弊研究。

• 报告妊娠期糖尿病筛查对按种族/民族、年龄和其他相关社会经济因素定义的人群的影响的研究。

• 通过筛选策略(1-与2-步检测以及妊娠糖尿病的各种阈值、空腹血糖水平和HbA1c浓度)检查健康结局差异的研究。

• 研究中使用的诊断标准和结局定义更一致。

• 更多关于孕产妇健康结局的研究，尤其是高血压和先兆子痫。

• 针对孕妇和儿童的长期结局(如肥胖、空腹血糖受损)研究。

• 筛查和治疗的潜在危害研究(如焦虑、住院经历和剖宫产)。

其他组织的推荐

美国各组织的主要指南通常推荐在妊娠24-28周时进行普遍筛查，而非选择性/基于风险的筛查。指南在测试次数和适用的诊断标准方面有所不同。

• 美国妇产科学会和美国国立卫生研究院推荐在妊娠24-28周时采用两步筛查策略(使用Carpenter和Coustan标准或NDDG标准)对所有孕妇进行妊娠糖尿病筛查（Obstet Gynecol. 2018;131(2):406-408,NIH Consens State SciStatements. 2013;29(1):1-31；）。

• 美国糖尿病协会推荐对妊娠24至28周的所有无症状孕妇采用1步(采用IADPSG标准)或2步(采用Carpenter和Coustan标准)筛查进行妊娠糖尿病血糖检测（Diabetes Care. 2021;44(suppl 1):S15-S33）。

• 美国内分泌学会推荐在妊娠24-28周时使用OGTT筛查器进行妊娠期糖尿病的普遍筛查（J Clin EndocrinolMetab. 2013;98 (11):4227-4249）。

• 美国家庭医师学会认可对妊娠24周后的无症状孕妇进行妊娠糖尿病筛查。它还得出结论，证据不足以评估在妊娠24周之前对无症状孕妇进行妊娠糖尿病筛查的利弊平衡（American Academyof Family Physicians. Clinical Preventive Service Recommendation: gestationaldiabetes. Accessed June 24, 2021.https://www.aafp.org/family-physician/patient-care/clinical-recommendations/all-clinical-recommendations/diabetes.html）。

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其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了

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对于少见病和罕见病，共识的地位更加突出。这些疾病患者在诊治时会有自发的簇集效应，尤其在目前信息传递和搜索都非常便捷的情况下更是如此。具有特定罕见病诊治经验的专家并不多，需要大量搜索文献以指导诊治，因此罕见病相关共识对于临床可遇而不可求的某些场景更为弥足珍贵。