1 型糖尿病诊治：如何确诊？治疗时胰岛素剂量如何计算？

1 型糖尿病（T1DM）是一种长期慢性自身免疫病，多发于青少年。全球 4. 63 亿患者中 T1DM 患者占 4.7 ~ 8.5% 。尽管 T1DM 以慢性自身免疫性疾病，但当今的生活饮食模式，也是促进该病发生的重要因素之一。

T1DM 发病的核心机制是遗传、环境、免疫因素交互作用导致的胰岛 β 细胞特异性损伤，造成胰岛素绝对不足。目前治疗该病的药物主要是胰岛素，但由于胰岛素特殊的给药方式影响了患者的依从性和其自身的治疗效果，包括低血糖事件、体重增加以及酮症酸中毒（DKA）等不良反应。

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分型

我国以及美国最新指南仍按照 WHO 1999年的标准，将 T1DM 分为自身免疫型（1A 型）和非自身免疫型（1B 型），但 WHO 新分型已将该分型取消，并加入暴发性 T1DM。暴发性 T1DM 主要多见于亚洲东部， 常见于成年人，偶有儿童报道，临床特征主要表现为：

• 突然发病

• 高血糖持续时间很短（常少于 1 周）

• 几乎没有 C 肽分泌

• 糖尿病酮症酸中毒

• 胰岛素相关自身抗体多阴性

• 血清胰酶升高

• 发病前经常出现流感样症状

• 发病前可出现胃肠道症状

易混点：

新发 1 型糖尿病成人可表现为 1 ~ 4 周的短病程或更缓慢的演变过程，可被误认为是 2 型糖尿病；

其他几种类型的糖尿病，如单基因糖尿病，可能被误诊为 1 型糖尿病；

在老年人中，胰腺癌可能伴有糖尿病和体重减轻；

与此同时，LADA 作为 T1DM 的子分型，是一种离散亚型、1 型糖尿病的较温和形式，还是某些 1 型糖尿病患者与其他 2 型糖尿病患者的混合物，仍存在争议。

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诊断与鉴别诊断

 

糖尿病诊断标准

鉴别诊断

在个体具有同时指向 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的特征的情况下，识别新近诊断为糖尿病的成年人是否患有 1 型糖尿病可能较困难。成人中 1 型糖尿病的错误分类很常见，超过 40% 的 30 岁后发展为 1 型糖尿病的患者最初被视为患有 2 型糖尿病。

因此对于 T1DM 与其他类型的糖尿病，以下特征可以辅助鉴别：

• 诊断时年龄较小（< 35 岁）；

• 就诊时 BMI 值较低（< 25 kg/m²）；

• 酮症酸中毒；

• 血糖 > 20 mmol/L。

但上述特征并非确诊依据：

DKA？

DKA 曾被认为是 1 型糖尿病的病理特征，但也有 2 型糖尿病患者发生 DKA。

严重胰岛素缺乏？

尽管严重的胰岛素缺乏是 1 型糖尿病的标志，但一些 1 型糖尿病成人在诊断后数年内仍保持一定程度的胰岛素分泌，且在诊断时可能不需要胰岛素治疗。

起病年龄较小？

由于发病年龄小，单基因糖尿病常被误认为 1 型糖尿病。而单基因糖尿病多具备有这些特征：诊断时 HbA1c < 7.5%，父母一方患有糖尿病，特定单基因原因的特征 (如肾囊肿、部分脂肪营养不良、母系遗传性耳聋、无肥胖时严重的胰岛素抵抗)，以及单基因糖尿病预测模型概率 > 5%。

辅助检查可以帮助进行鉴别。

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辅助检查

 

（1）抗体测定

建议将诊断时的胰岛自身抗体评估作为成人疑似 1 型糖尿病的主要检查。

胰岛自身抗体有很多种, 在临床上主要采用以下 4 种抗体作为 1 型糖尿病的免疫诊断指标：

胰岛细胞抗体（ICA）､谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）､抗酪氨酸磷酸酶 (IA-2Ab）和胰岛素自身抗体（IAA）｡

GADAb 应是检测的主要抗体，如果检测结果为阴性，则随后应检测 IA-2Ab 和/或锌转运体 8（ZNT8）（条件允许的话）。

不再建议进行胰岛细胞抗体（ICA）测定，因为它不太精确，已被单个抗体的直接测定所取代。

 

（2）C 肽测定

C 肽由胰岛 β 细胞分泌，几乎不被肝脏摄取，代谢慢，且不受注射胰岛素影响， 检测其水平可更为准确反映胰岛 β 细胞功能。

持续性 C 肽 > 600 pmol/L（非空腹）强烈提示 2 型糖尿病，C 肽在此范围内的人通常能够用其他药物替代胰岛素。

注：在可行的情况下，血浆 C 肽是推荐的检测方法，其性能略高于尿液检测。后者可能因肾功能受损而混淆。如果使用尿 C 肽 : 肌酐比，则 < 0.2 nmol/mol 的值可用于定义严重的胰岛素缺乏。

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治疗

 

T1DM 患者胰岛素的绝对缺乏，因此治疗基本以补充胰岛素为主胰岛素替代治疗目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式。

胰岛素制剂的种类 

治疗方案：

以胰岛素每日多次注射（MDI）及胰岛素持续皮下注射（CSII）为主流模式。

1. 每日多次注射胰岛素

速效胰岛素类似物较重组人胰岛素可较好地改善 1 型糖尿病患者 HbA1c 水平，且低血糖发生率更低或相似，尤其严重低血糖发生率较低。

初始总剂量的估算

在保持相对恒定的饮食及活动量的情况下，可根据患者体重、病情、生理需要量等估算胰岛素的初始总剂量。如患者此前未接受过胰岛素治疗，可根据体重设定初始胰岛素治疗总剂量：

1 日总量（IU）= 体重（kg）×（0.4 ~ 0.5）

初始剂量调整完毕后，可根据以下进行剂量分配：

餐时胰岛素的剂量均应根据下次餐 前或睡前血糖的水平进行调整。一般先对最高餐前血糖值进行调整，每 3 ~ 5 天调整 1 次，每次调整 1 ~ 2 个注射时间点，每次调整胰岛素剂量为 1 ~ 4 IU，直至血糖达标。

 

血糖监测方案：

应用速效胰岛素类似物治疗同时注意加强血糖监测，患者在治疗初始阶段应每天监测血糖 4 ~ 7 次，建议同时监测三餐前和三餐后 2 h 及睡前血糖，或监测三餐前和睡前血糖，也可监测空腹和三餐后 2 h 血糖。

根据餐前血糖 (睡前) 和/或餐后血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。达到治疗目标后每日监测血糖 2 ~ 4 次。

2. 持续皮下胰岛素泵治疗

T1DM 尤其是生长发育期的儿童青少年 T1DM､妊娠期糖尿病和血糖波动大的 T2DM 患者长期 CSII 的疗效优于 MDI。对于 T1DM 患者 CSII  可以更好地管理青春期激素变化导致的血糖波动，使血糖控制更加平稳。

T1DM 血糖及糖化控制目标

初步的剂量设置：

TDD（U）= 体重（kg）×（0.4 ~ 0.5）

我国建议按照下列原则将 TDD 分配为基础量与餐前大剂量：

成人每日基础总量 = TDD  ×（40 ~ 50%）

青少年每日基础总量 = TDD  ×（30 ~ 40%）

儿童每日基础总量 = TDD  ×（20 ~ 40%）

血糖监测方案：

持续葡萄糖监测（CGM）可较全面反映全天血糖波动全貌，CGM 单用或联合 CSII 可显著减少低血糖时间，可作为善血糖控制、减少低血糖风险及提高治疗长期依从性的辅助工具。

国际共识建议 CGM 血糖控制目标为平均葡萄糖水平 < 6.6 mmol/L，目标范围 3.9 ~ 10.0 mmol/L 内时间 ≥ 70%；血糖 < 3.9 mmol/L 时间占比低于 4%，血糖 < 3.0 mmol/L 时间占比低于 1%，血糖 > 10.0 mmol/L 时间低于 25%，血糖 > 13.9 mmol/L 时间低于 10%。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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