经典文献 l 2009 l 速读未校对版
ADA共识声明
成人糖尿病患者
高血糖危象
编译：陈康
糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗性高血糖状态(HHS)是糖尿病最严重的两种急性代谢并发症。DKA每年产生50多万住院天数(1,2)，估计每年的直接医疗费用和间接费用为24亿美元(2,3)。表1概述了DKA和HHS的诊断标准。未控制的高血糖、代谢性酸中毒和总酮体浓度升高的三联征是DKA的特征。HHS的特征是在无明显酮症酸中毒的情况下出现严重的高血糖、高渗和脱水。这些代谢紊乱是绝对或相对胰岛素缺乏与反调节激素(胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素)增加共同作用的结果。DKA患者多为自身免疫性1型糖尿病；然而，2型糖尿病患者在急性疾病(如创伤、手术或感染)的分解代谢应激期间也有风险。本共识声明将概述成人受试者中DKA和HHS诊断、治疗和预防促发因素和建议。基于以往的技术审查(4)和2001年以来最近发表的同行评议文章，应参考这些文章了解更多信息。
表1 DKA和HHS诊断标准
最近的流行病学研究表明，在美国，DKA的住院人数正在增加。从1996年到2006年的十年间，病例数增加了35%，2006年DKA初次诊断的病例总数为136，510例——这一增加速度可能比糖尿病诊断的总体增加速度更快(1)。大多数DKA患者年龄在18至44岁(56%)和45至65岁(24%)，只有18%的患者年龄<20岁。三分之二的DKA患者被认为患有1型糖尿病，34%的患者被认为患有2型糖尿病；50%为女性，45%为非白人。DKA是1型糖尿病儿童和青少年最常见的死亡原因，占24岁以下糖尿病患者死亡总数的一半(5,6)。在患有DKA的成人受试者中，总死亡率< 1%(1);然而，据报道在老年人和伴有危及生命疾病的患者中的死亡率> 5%(7,8)。在这些情况下，死亡很少是由于高血糖或酮症酸中毒的代谢并发症引起的，而是与潜在的诱发疾病有关(4,9)。归因于HHS的死亡率显著高于归因于DKA的死亡率，最近的死亡率为5-20%(10,11)。在存在昏迷、低血压和严重合并症的极端年龄时，两种疾病的预后均显著恶化(1,4,8,12,13)。
导致高血糖和酮症酸中毒的事件如所示图1（13)。在DKA，有效胰岛素浓度降低和反调节激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素和生长激素)浓度增加会导致高血糖和酮症。高血糖症的发生有三个过程:糖异生增加、糖原分解加速和外周组织对葡萄糖的利用受损(12–17)。由于激素本身的不平衡以及游离脂肪酸浓度的升高，短暂的胰岛素抵抗会加剧这种情况(4,18)。在DKA，胰岛素缺乏和反调节激素增加的共同作用也导致游离脂肪酸从脂肪组织释放到循环中(脂肪分解)，并导致肝脏中无限制的肝脂肪酸氧化为酮体(β-羟基丁酸酯和乙酰乙酸酯)(19)，导致酮血症和代谢性酸中毒。
图1 DKA和HHS的发病机制:
应激、感染或胰岛素不足
越来越多的证据表明，高血糖危象患者的高血糖症与严重的炎性状态有关，其特征是在无明显感染或心血管病理的情况下，促炎细胞因子(肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-β，-6和-8)、C反应蛋白、活性氧和脂质过氧化以及心血管危险因素、纤溶酶原激活物抑制剂-1和游离脂肪酸升高(20)。通过胰岛素治疗和24小时内的水化/水合（hydration），所有这些参数均恢复至接近正常值。促凝和炎性状态可能是由于非特异性应激现象所致，并可能部分解释了高血糖危象与高凝状态之间的关联(21)。
HHS的发病机制尚未如DKA那样得到很好的理解，但更大程度的脱水(由于渗透性利尿)和胰岛素可利用性的差异将其与DKA区分开来(4,22)。虽然HHS明显存在相对胰岛素缺乏，但内源性胰岛素分泌(由C肽水平反映)似乎高于DKA，DKA可忽略不计(表2)。HHS的胰岛素水平不足以促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的利用，但足以防止脂肪分解和随后的酮生成(12)。
表2 HHS或DKA患者的入院时生化数据
DKA和HHS发展中最常见的促发因素是感染(1,4,10)。其他诱发因素包括胰岛素治疗中止或不足、胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外和药物(10,13,14)。此外，新发1型糖尿病或在确诊的1型糖尿病中停用胰岛素通常会导致DKA的发生。在1型糖尿病的年轻患者中，心理问题并发进食障碍可能是20%复发性酮症酸中毒的促发因素。在较年轻的患者中，可能导致胰岛素缺失的因素包括害怕体重增加伴代谢控制改善、害怕低血糖、反抗权威和慢性疾病的应激。
在1993年之前，持续皮下胰岛素输注设备的使用也与DKA频率的增加有关(23);然而，随着技术的进步和患者教育水平的提高，泵用户中DKA的发病率似乎有所降低。然而，需要进行额外的前瞻性研究，以记录使用持续皮下胰岛素输注设备降低DKA发病率(24)。
引发反调节激素释放或影响用水的潜在疾病很可能导致严重脱水和HHS。在大多数HHS患者中，水摄入受限是由于患者卧床不起，并因老年人口渴反应的改变而加剧。由于这些患者中有20%无糖尿病史，因此延迟识别高血糖症状可能导致严重脱水。患有新发糖尿病的老年人(尤其是慢性病护理机构的住院人员)或患有已知糖尿病的人，如果变得高血糖且未意识到或无法在必要时补液，则有患HHS的风险(10,25)。
影响碳水化合物代谢的药物，如皮质类固醇、噻嗪类、拟交感神经药和喷他脒（pentamidine），可能促使HHS或DKA的发生(4)。近年来，大量病例报道表明，常规抗精神病药物以及非典型抗精神病药物均可引起高血糖甚至DKA或HHS(26,27)。可能的机制包括诱导外周胰岛素抵抗，以及通过5-HT1A/2A/2C受体拮抗作用、通过α2肾上腺素能受体的抑制作用或通过毒性作用直接影响胰腺β细胞功能(28)。
在儿童、青少年和2型糖尿病成人受试者中，无诱因的DKA例报告越来越多。观察性和前瞻性研究表明，在新诊断的无缘无故患有DKA的成年非裔美国人和西班牙裔受试者中，有一半以上患有2型糖尿病(28–32)。此类病例的临床表现为急性(如典型的1型糖尿病)；然而，在短期胰岛素治疗后，延长的缓解通常是可能的，最终停止胰岛素治疗并通过饮食或口服抗高血糖剂维持血糖控制。在此类患者中，2型糖尿病的临床和代谢特征包括高肥胖率、强糖尿病家族史、可测量的胰腺胰岛素储备、β细胞破坏的自身免疫标志物的低患病率以及在随访期间中断胰岛素治疗的能力(28,31,32)。这种在DKA之后出现的独特、短暂的胰岛素需求特征已主要在黑人和西班牙裔中得到确认，但在美洲原住民、亚洲人和白人中也有报告(32)。这种糖尿病变体在文献中被称为特发性1型糖尿病、非典型糖尿病、“Flatbush糖尿病”、1.5型糖尿病，以及最近的酮症倾向2型糖尿病（ketosis-prone type 2 diabetes）。一些实验工作揭示了酮症倾向2型糖尿病的发病机制。在就诊时，他们的胰岛素分泌和胰岛素作用明显受损，但使用胰岛素的积极治疗可将胰岛素分泌和作用改善至与无DKA的2型糖尿病患者相似的水平(28,31,32)。最近，有研究报告称，接近正常的血糖缓解与基础和刺激胰岛素分泌恢复更快有关，糖尿病发病10年后，40%的患者仍为非胰岛素依赖型(31)。空腹C肽水平> 1.0ng/dl (0.33 nmol/l)和刺激C肽水平>1.5 ng/dl (0.5 nmol/l)可预测有DKA史患者的长期正常血糖缓解(28,32)。
HHS过程通常在数天至数周内演变，而1型糖尿病甚至2型糖尿病的急性DKA发生演变往往要短得多。尽管控制不佳的糖尿病症状可能持续数天，但酮症酸中毒典型的代谢改变通常在短时间内(通常< 24小时)发生。偶尔，整个症状表现可能演变或发展得更为剧烈，患者可能表现为DKA，无既往线索或症状。对于DKA和HHS而言，典型的临床表现包括多尿、烦渴、体重减轻、呕吐、脱水、虚弱和精神状态改变。体格检查结果可能包括皮肤肿胀、Kussmaul呼吸(在DKA)、心动过速和低血压。精神状态可从完全警觉到深度昏睡或昏迷不等，后者在HHS更为常见。局灶性神经系统体征(偏盲和轻偏瘫)和癫痫发作(局灶性或全身性)也可能是HHS的特征(4,10)。尽管感染是DKA和HHS的常见促发因素，但主要由于外周血管扩张，患者可能为常温甚至低温。严重体温过低(如果存在)是预后不良的体征(33)。恶心、呕吐和弥漫性腹痛在DKA (>50%)患者中较为常见，但在HHS不常见(33)。对于就诊时主诉腹痛的患者，需要谨慎处理，因为这些症状可能是DKA的结果，也可能是DKA诱因的指征，尤其是对于较年轻的患者或在无严重代谢性酸中毒的情况下(34,35)。如果该主诉未随着脱水和代谢性酸中毒的解决而解决，则有必要进行进一步评估。
DKA和HHS的诊断标准如所示表1。患者的初始实验室评估包括测定血糖、血尿素氮、肌酐、电解质(通过计算阴离子间隙)、渗透压、血清和尿酮以及尿样分析，以及初始动脉血气和全血细胞计数(采用差示扫描量热法)。还应进行心电图、胸部x光检查以及尿液、痰或血液培养。
根据代谢性酸中毒(血液pH值、碳酸氢盐和酮)的严重程度和精神状态改变的存在将DKA的严重程度分为轻度、中度或重度(4)。超过三分之一的患者报告了DKA和HHS之间的显著重叠(36)。尽管大多数HHS患者的入院pH>7.30且碳酸氢盐水平> 18 mEq/l，但可能存在轻度酮血症(4,10)。
严重高血糖和脱水伴精神状态改变(无明显酸中毒)是HHS的特征，临床表现为酮症较少，高血糖高于DKA。这可能是由于血浆胰岛素浓度(由基线和刺激的C肽确定)[表2])足以防止过度的脂肪分解和随后的酮生成，但不能防止高血糖症(4)。
DKA的关键诊断特征是循环总血酮浓度升高。增强酮血症的评估通常通过硝普钠反应进行，该反应提供了乙酰乙酸和丙酮水平的半定量估计。虽然硝普钠试验(尿和血清中)具有高度敏感性，但它可能会低估酮症酸中毒的严重程度，因为此试验无法识别β-羟基丁酸的存在，而β-羟基丁酸是酮症酸中毒的主要代谢产物(4,12)。如果可用，测定血清β-羟基丁酸盐可能对诊断有用(37)。酮酸累积导致阴离子间隙代谢性酸中毒增加。通过从钠浓度中减去氯化物和碳酸氢盐浓度之和来计算阴离子间隙:[Na-(Cl+HCO3)]。正常阴离子间隙在7-9 mEq/l之间，阴离子间隙> 10–12 mEq/l表明存在增加的阴离子间隙代谢性酸中毒(4)。
高血糖是DKA的关键诊断标准；然而，入院时可呈现宽范围的血浆葡萄糖水平。关于肝脏葡萄糖生成率的优秀研究报告了正常-接近正常的升高速率(38) (12,15)，可能导致了DKA宽泛的血浆葡萄糖水平，其与酮症酸中毒的严重程度无关(37)。大约10%的DKA人出现所谓的“正常血糖DKA”——葡萄糖水平≤250 mg/dl(38)。这可能是由多种因素造成的，包括送往医院途中的外源性胰岛素注射、既往食物限制(39,40)，以及抑制糖异生。
入院时，白细胞增多伴细胞计数在10，000–15，000 mm3范围内是DKA的规律，可能不是感染过程的指征。然而，细胞计数> 25，000 mm3的白细胞增多可能提示感染，需要进一步评估(41)。在酮症酸中毒中，白细胞增多归因于应激，可能与皮质醇和去甲肾上腺素水平升高有关(42)。入院时血清钠通常较低，因为存在高血糖时，水从细胞内空间渗透到细胞外空间。高血糖时血清钠浓度升高甚至正常，表明游离水损失程度相当严重。为了评估钠和水缺乏的严重程度，对于每100 mg/dl高于100 mg/dl的葡萄糖，向测得的血清钠中增加1.6 mg/dl可校正血清钠(4,12)。
对血清渗透压和精神改变的研究已经在渗透压和精神获得之间建立了正线性关系(9,36)。在有效渗透压(≥320 mOsm/kg)没有明确升高的情况下，糖尿病患者发生昏迷或昏迷时，需要立即考虑精神状态改变的其他原因。在计算有效渗透压时，[钠离子(mEq/l) × 2 +葡萄糖(mg/dl)/18]，不考虑尿素浓度，因为它是自由渗透的，其积累不会引起胞内体积或穿过细胞膜的渗透梯度的重大变化(4)。
由于胰岛素缺乏、高渗和酸血症引起的细胞外钾转移，血清钾浓度可能升高(43)。入院时低正常或低血清钾浓度的患者存在严重的全身钾缺乏，需要仔细的心脏监测和更强有力的钾替代，因为治疗会进一步降低钾，并可能引起心脏节律障碍。假性正常血糖血症（Pseudonormoglycemia）(44)和假性低钠血症（pseudohyponatremia）(45)可能在DKA出现严重的乳糜微粒血症。
与血清钾一样，DKA患者的入院血清磷酸盐水平通常升高，并不反映实际身体缺乏状态，这种缺乏通常存在，是由于细胞内磷酸盐向细胞外空间转移导致(12,46,47)。胰岛素缺乏、高渗和分解代谢增加都会导致磷酸盐移出细胞。
21-79%的DKA患者报告有高淀粉酶血症(48);然而，高淀粉酶血症的存在、程度或同工酶类型与胃肠道症状(恶心、呕吐和腹痛)或胰腺影像学研究的存在之间几乎没有相关性(48)。血清脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断；然而，在没有胰腺炎的情况下，脂肪酶在DKA也可能升高(48)。
并非所有酮症酸中毒患者都有DKA。根据临床病史和从轻度升高(很少> 200 mg/dl)到低血糖的血糖浓度来区分饥饿酮症和酒精性酮症酸中毒(49)。此外，尽管酒精性酮症酸中毒可导致深度酸中毒，但饥饿酮症中的血清碳酸氢盐浓度通常不小于18 mEq/l。还必须将DKA与高阴离子间隙代谢性酸中毒的其他原因区分开来，包括乳酸性酸中毒；摄入药物，如水杨酸盐、甲醇、乙二醇和三聚乙醛；和急性慢性肾衰竭(4)。因为乳酸性酸中毒在糖尿病患者中比在非糖尿病患者中更常见，并且因为严重体积收缩的患者可能出现乳酸水平升高，所以应在入院时测量血浆乳酸。
应查找既往药物滥用的临床病史。测定血清水杨酸盐和血甲醇水平可能有所帮助。尿液中存在草酸钙和马尿酸盐晶体，提示存在乙二醇(防冻剂)。三聚乙醛的摄入由其在呼吸时特有的强烈气味来指示。由于这些麻醉剂为低分子量有机化合物，因此除了阴离子间隙酸中毒外，它们还会产生渗透压间隙(14)。最近的一份报告指出，活性可-卡-因使用是DKA复发的一个独立风险因素(50)。
最近，一份病例报告显示，确诊为肢端肥大症的患者可能以DKA作为疾病的主要表现(51)。此外，早期有报道垂体巨人症病例有两次DKA发生，垂体卒中后糖尿病完全消退(52)。
DKA和HHS的成功治疗需要纠正脱水、高血糖和电解质失衡；共病诱发事件的识别；最重要的是，频繁的患者监测。DKA和HHS患者的管理方案总结于图2（52)。
图2 DKA或HHS成人患者管理方案。
初始液体治疗针对血管内、间质和细胞内体积的扩张，所有这些在高血糖危象中均减少(53)，以及恢复肾灌注。在没有心脏损害的情况下，以15–20ml kg体重-1· h-1或1–1.5 L的速率在第1小时输注等渗盐水(0.9% NaCl)。随后选择补液取决于血流动力学、水化状态、血清电解质水平和排尿量。一般而言，如果校正后的血清钠正常或升高，则以250–500ml/h输注0.45% NaCl是合适的；如果校正后的血清钠水平较低，则0.9% NaCl以类似的速率给药是合适的(图2)。通过血流动力学监测(血压改善)、液体输入/输出测量、实验室值和临床检查来判断液体替代的成功进展。液体替代应在前24小时内纠正估计的缺陷。对于肾脏或心脏受损的患者，在液体复苏期间必须监测血清渗透压并频繁评估心脏、肾脏和精神状态，以避免医源性液体超负荷(4,10,15,53)。积极的再水化以及随后的高渗状态的校正已显示出导致对低剂量胰岛素治疗的更稳健的反应(54)。
在DKA治疗期间，高血糖的纠正速度快于酮症酸中毒。校正直至血糖< 250 mg/dl和酮症酸中毒(pH >7.30；碳酸氢盐> 18mmol/l)的平均治疗时间分别为6和12小时(9,55)。当血浆葡萄糖水平为200 mg/dl时，应在替代液中加入5%葡萄糖，以便继续给予胰岛素，直至酮症得到控制，同时避免低血糖。
DKA治疗的主要方法包括通过持续静脉输注或通过频繁皮下或肌肉注射给予常规胰岛素(4,56,57)。在DKA患者中进行的随机对照研究表明，无论给药途径如何，胰岛素治疗均有效(47)。常规胰岛素的持续静脉输注给药是优选的途径，因为其半衰期短且易于滴定，并且皮下常规胰岛素的作用开始延迟且半衰期延长(36,47,58)。
大量前瞻性随机研究表明，静脉输注低剂量常规胰岛素足以使DKA患者成功恢复。直到最近，治疗流程一直建议初始静脉注射常规胰岛素(0.1单位/kg)，然后输注0.1单位/kg-1 h1胰岛素(图2)。最近的一项前瞻性随机研究报告称，如果患者每小时接受的胰岛素输注量为0.14单位/kg体重(相当于70kg患者接受10单位/h)，则无需追加胰岛素剂量(59)。但是，在没有初始推注的情况下，剂量< 0.1单位·kg-1·h-1会导致较低的胰岛素浓度，如果没有补充剂量的胰岛素，可能不足以抑制肝酮体的产生(15)。
低剂量胰岛素输注方案以50–75mg dl-1·h-1的速率降低血浆葡萄糖浓度。如果第1小时血糖未较初始值降低50 ~ 75mg，则每小时应增加胰岛素输注量，直至血糖稳定下降(图2)。当血浆葡萄糖在DKA达到200mg/dl或在HHS达到300 mg/dl时，可能会将胰岛素输注速率降至0.02–0.05单位kg-1·h-1，此时可将葡萄糖添加到静脉输液中(图2)。此后，可能需要调整胰岛素给药速率或葡萄糖浓度，以将DKA的葡萄糖值维持在150和200 mg/dl之间，或HHS的葡萄糖值维持在250和300 mg/dl之间，直至问题解决。
皮下速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素lispro和门冬胰岛素aspart)治疗已被证明是静脉注射常规胰岛素治疗DKA的有效替代方法。在非重症监护室(ICU)环境中，每隔1或2 h使用皮下速效胰岛素类似物治疗轻度和中度DKA患者已被证明与在ICU中使用静脉注射常规胰岛素治疗一样安全有效(60,61)。在每1或2小时皮下注射胰岛素类似物或静脉注射常规胰岛素治疗的患者中，血糖浓度下降率和直至酮症酸中毒纠正的平均治疗持续时间相似。但是，在研究领域外对这些研究进行确认之前，患有严重DKA、低血压、全身乏力或相关严重危重疾病的患者应在ICU接受静脉注射常规胰岛素的治疗。
尽管全身钾耗竭，但轻度至中度高钾血症在高血糖危象患者中很常见。胰岛素治疗、纠正酸中毒和容量扩张可降低血清钾浓度。为预防低钾血症，在血清水平低于特定实验室的正常上限水平(5.0–5.2 mEq/l)后开始补钾。治疗目标是将血清钾水平维持在4-5 mEq/l的正常范围内。一般而言，每升输液中20-30 mEq的钾足以将血清钾浓度维持在正常范围内。DKA患者很少出现显著的低钾血症。在这种情况一旦出现，应首先进行补钾和液体治疗，并延迟胰岛素治疗，直至钾浓度恢复到> 3.3 mEq/l，以避免出现危及生命的心律失常和呼吸无力(4,13)。
在DKA使用碳酸氢盐是有争议的(62)，因为大多数专家认为，在治疗期间，随着酮体减少，将会有足够的碳酸氢盐(重度酸中毒患者除外)。严重的代谢性酸中毒可导致心肌收缩力受损、脑血管扩张和昏迷，以及多种胃肠道并发症(63)。一项针对21例患者的前瞻性随机研究未能显示碳酸氢盐治疗对入院动脉pH值在6.9至7.1之间的DKA患者的发病率或死亡率的有益或有害变化(64)。九项小型研究共434例糖尿病酮症酸中毒患者(217例接受碳酸氢盐治疗，178例未接受碱治疗[(62)])支持DKA碳酸氢盐疗法在改善心脏或神经功能或高血糖症和酮症酸中毒的恢复率方面没有优势的观点。此外，已经报道了碳酸氢盐治疗的几种有害作用，例如增加低钾血症的风险、降低组织氧摄取(65)，脑水肿(65)，并发展为反常的中枢神经系统酸中毒。
没有关于在DKA使用pH值< 6.9的碳酸氢盐的前瞻性随机研究的报告(66)。因为严重的酸中毒可能导致许多不利的血管效应(63)，建议pH <6.9的成人患者在400 ml无菌水(等渗溶液)+ 20mEq KCI中加入100 mmol碳酸氢钠(两个安瓿)，以200 ml/h的速度给予，持续2h，直至静脉pH > 7.0。如果输注后pH值仍< 7.0，建议每2小时重复输注一次，直至pH值达到> 7.0(图2)。
尽管DKA的全身磷酸盐缺乏症平均为1.0 mmol/kg体重，但血清磷酸盐通常在就诊时正常或升高。磷酸盐浓度随胰岛素治疗而降低。前瞻性随机研究未能显示磷酸盐替代治疗对DKA临床结局的任何有益影响(46,67)，而过度的磷酸盐治疗可引起严重的低钙血症(46,68)。然而，为了避免因低磷酸盐血症导致潜在的心脏和骨骼肌无力及呼吸抑制，有时可能需要对心功能不全、贫血或呼吸抑制的患者以及血清磷酸盐浓度< 1.0 mg/dl的患者进行仔细的磷酸盐替代治疗(4,12)。必要时，可向替代液中加入20–30 mEq/l的磷酸钾。通常认为治疗严重低磷酸盐血症安全的最大磷酸盐替代率为4.5 mmol/h(K2 PO4为1.5 ml/h)(69)。没有关于磷酸盐在HHS治疗中用途的研究。
DKA和HHS患者应持续静脉注射胰岛素，直至高血糖危象消退。酮症酸中毒的缓解标准包括血糖<200 mg/dl和以下两项标准:血清碳酸氢盐水平≥15mEq/l，静脉pH >7.3，计算的阴离子间隙≤12mEq/l。HHS的缓解与正常渗透压和恢复正常精神状态有关。出现这种情况时，可开始皮下胰岛素治疗。为了防止在向皮下胰岛素过渡期间高血糖症或酮症酸中毒复发，重要的是在停用静脉注射胰岛素和皮下胰岛素给药之间留出1-2h的重叠时间。如果患者要保持空腹/不进食，最好继续静脉注射胰岛素和补液。已知糖尿病患者可按其在DKA发生前所接受的剂量给予胰岛素，只要其能适当控制葡萄糖即可。对于未接受过胰岛素治疗的患者，应开始多次注射胰岛素治疗，剂量为0.5–0.8u/kg/d(13)。人胰岛素(NPH和常规)通常每天给药两到三次。最近，有人建议将基础(甘精胰岛素和地特胰岛素)和速效胰岛素类似物(赖脯胰岛素lispro、门冬冬胰岛素aspart或谷赖胰岛素glulisine)基础+餐时方案作为1型糖尿病患者更符合生理的胰岛素方案。一项前瞻性随机试验比较了DKA解决后采用基础推注方案(包括每日一次甘精胰岛素和餐前给予glulisine)与NPH+常规胰岛素的混合分割方案(每日两次)的治疗效果。与NPH和常规胰岛素相比，向皮下甘精胰岛素和glulisine过渡导致了相似的血糖控制；然而，与使用NPH和常规胰岛素治疗的患者(41%)相比，使用基础+餐时治疗的低血糖事件发生率(15%)较低(55)。
低血糖和低钾血症是分别使用胰岛素和碳酸氢盐过度治疗DKA的两种常见并发症，但这些并发症在使用低剂量胰岛素治疗时发生率较低(4,56,57)。必须频繁监测血糖(每1-2小时一次)，以识别低血糖，因为治疗期间发生低血糖的许多DKA患者未出现出汗、神经过敏、疲劳、饥饿和心动过速等肾上腺素能表现。在DKA恢复期可见的高氯性非阴离子间隙性酸中毒是自限性的，临床后果很少(43)。这可能是由酮阴离子的损失引起的，在DKA的演变过程中酮阴离子被代谢为碳酸氢盐，以及在治疗过程中含氯化物的液体的过量液体输注(4)。
在DKA治疗期间，脑水肿在成人患者中极为罕见，在儿童DKA发生中有0.3-1.0%发生脑水肿。脑水肿与20-40%的死亡率有关(5)并占DKA儿童死亡总数的57–87%(70,71)。脑水肿的症状和体征多种多样，包括头痛发作、意识水平逐渐恶化、癫痫发作、括约肌失禁、瞳孔变化、视乳头水肿、心动过缓、血压升高和呼吸停止(71)。已经提出了许多机制，包括脑缺血/缺氧的作用、各种炎性介质的产生(72)，脑血流量增加，细胞膜离子转运中断，细胞外液和细胞内液快速移位，导致渗透压改变。预防措施可能包括避免过度水化和血浆渗透压迅速降低，逐步降低血清葡萄糖，并将血清葡萄糖维持在250–300mg/dl之间，直至患者血清渗透压恢复正常且精神状态得到改善。建议使用甘露醇输注和机械通气治疗脑水肿(73)。
在并发疾病期间，通过更好地获得医疗护理、适当的患者教育以及与医疗服务提供者的有效沟通，可以预防许多DKA和HHS例。这项工作的重中之重是改善有关病假管理的教育，包括以下内容:
使用家用葡萄糖-酮仪可早期识别即将发生的酮症酸中毒，这可能有助于指导在家胰岛素治疗，并可能防止DKA住院。此外，家用血酮监测仪可测量指血样中的β-羟基丁酸盐水平，现已上市(37)。
观察到由于经济原因停用胰岛素是DKA的常见诱因(74,75)，需要强调医疗服务系统解决这一问题的必要性，这一问题成本高昂且具有临床严重性。胰岛素停用率和不良依从性占市中心贫民区（inner-city）和少数族裔人口中DKA住院人数的一半以上(9,74,75)。医疗贫困患者的几个文化和社会经济障碍，如识字率低、财政资源有限和获得医疗保健的机会有限，可能解释了依从性不足的原因，以及为什么DKA在市中心贫民区（inner-city）患者中的比率仍然如此之高。这些发现表明，当前提供患者教育和医疗保健的模式具有显著的局限性。解决非裔美国人和其他少数族裔社区的健康问题需要明确认识到这样一个事实，即这些人群对糖尿病的行为反应可能非常不同(76)。
大量资源用于支付住院费用。成人1型糖尿病患者直接医疗护理费用中每1美元有超过1美元是用于DKA；而患者经历多次发生时，则每2美元就有1美元用于DKA (77)。根据美国DKA每年平均135，000例住院病例和每位患者平均17，500美元的费用计算，DKA患者每年的住院费用可能超过24亿美元(3)。最近的一项研究(2)报告称，由于包括DKA在内的短期未控制糖尿病导致的可避免的住院费用负担巨大(28亿美元)。然而，糖尿病失控的长期影响及其经济负担可能更为显著，因为它可能导致各种并发症。由于大多数病例发生在已知患有糖尿病和既往患有DKA的患者中，因此需要将资源转向预防，为更好地获得针对个人需求(包括民族和个人医疗保健信仰)定制的护理和教育项目提供资金。此外，应将资源用于对基层医务人员和学校工作人员的教育，使他们能够识别未控制的糖尿病的体征和症状，并尽早诊断新发糖尿病。最近的研究表明，任何类型的营养教育都可以减少住院天数(78)。事实上，糖尿病自我管理教育指南是由最近的一个工作小组开发的，旨在确定糖尿病自我管理教育的十个详细标准(79)。
美国糖尿病协会共识声明代表了发表时作者的集体分析、评估和意见，并不代表官方协会意见。
全文约11000字
陈康 2022-01
参考文献
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