采血气,操作本身难度系数大,加上基础病多的老年患者,更加谨慎小心。下面是关于老年患者采血气引发的让人值得深思的一件案例。
案例回顾
74 岁的老张因为发热、咳嗽等症状来发热门诊排查,老张既往有血液病、肺心病、高血压、糖尿病等,行动不便用轮椅代替出行。
医嘱下达后门诊护士就给老张采血,操作是静脉采血和动脉血气采集。第一次穿刺失败了(首次在桡动脉采血气),第二次先采了静脉血。
送患者回病房后,从股动脉处采血气,跟病房护士交班说老爷子有血液病,需要多按压一会儿,压好了还得去做 CT,病房护士随即就过来按压股动脉穿刺处。
按半小时后见穿刺处无异常,随后联系 CT 室,门诊护士和家属,轮椅送患者行 CT 检查。
CT 检查回来将患者安顿在病房,病房护士再一次观察皮肤时候发现股动脉穿刺部位出现了 10*10cm 的血肿,于是立即通知组长、护士长、医生,再进行无菌纱布加压包扎大面积按压血肿处。
此案例中的患者和家属没有进行责怪,但是案例本身仍值得我们反思和改进。
怎样正确采集动脉血气?
一、体位摆放
桡动脉:病人取平卧位或半卧位,在穿刺部位下垫支撑垫,穿刺处肢体略外展,病人手心朝上,手背朝下放于支撑垫上,腕关节放于斜三角体的最高点,腕部尽量背屈反弓状态,充分暴露穿刺部位。
肱动脉:病人取平卧位或床头抬高≤ 30°,也可取坐位,穿刺侧上肢略外展,掌心向上,肘部垫一小枕,使肘部尽量伸直。
股动脉:病人平卧位,采血侧大腿略外展,外旋,关节向外屈曲,在臀部垫软枕。
足背动脉:病人平卧位或坐位,双下肢自然伸直放平,采血侧足背充分暴露。
二、穿刺部位的选择
桡动脉穿刺
适用于桡动脉搏动明显的患者,急需保暖的患者,在乎隐私的年轻患者,皮下脂肪少,皮肤松弛的瘦型体态患者。
护士非常明确解剖位置,正确掌握操作方法时选择该部位。
优点:采血后容易压迫止血,发生血肿概率小。
缺点:管腔细小,搏动感较弱,易于滑动,局部肌肉少,伴有筋膜,痛觉较敏感。
需要注意的是呼吸系统,肺心病患者桡动脉穿刺时,可引起疼痛及刺激手太阴肺经上的穴位使肺动脉收缩。
导致肺动脉压力骤然升高,引起肺动脉高压危象。症状:口唇,面色及四肢末梢苍白,湿冷,严重的患者会发意识不清,呼之不应,口吐白沫,双眼上翻,大汗淋漓、两眼上翻、四肢抽搐等。
出现上述情况:立即监测生命体征,遵医嘱应用升压药,镇静剂,给足氧气,面罩吸氧等,减少刺激,积极抢救。
肱动脉穿刺
桡动脉不易穿刺的患者,危重患者不易采集股动脉时首选肱动脉穿刺(如:肥胖、水肿、腹腔积液、心衰、哮喘,呼吸困难等不能平卧的患者,因为不能充分暴露股动脉,可以选择肱动脉)。
优点:不受体位限制,病人容易接受。
缺点:靠近骨膜、神经和血管,容易损伤周围组织,肌肉和肌腱没有将肱动脉固定,容易滑动。
股动脉穿刺
适用循环衰竭的危重患者(如:老年人,意识不清的患者,长期卧床、营养不良、血管弹性差、血管充盈差、动脉搏动不明显的患者)。
优点:血管较粗,动脉压力较高,搏动强烈,易见回血,成功率高。
缺点:血管位置深,按压困难,容易形成血肿;血管内壁易致瘢痕组织增生,影响血流通过,从而影响整个下肢的血液循环。操作时要注意保护患者隐私。
足背动脉穿刺
优点:皮下脂肪少,周围软组织少,穿刺时病人既可卧位,也可坐位。
缺点:容易碰到足背神经,易引起反射性的足背痉挛。
三、穿刺定位手法
桡动脉:运用桡动脉「一」字痕加桡动脉按压穿刺法
在搏动最明显处皮肤沿血管走向压「一」字形指甲印定位并再次确认「一」字痕在动脉搏动中心处,消毒穿刺点皮肤,左手握住患者掌根部,大拇指稍用力按压桡动脉,使其搏动减弱,右手持血气针进针。
肱动脉:肱动脉十字交叉定位法
以肘横纹为横轴、肱动脉为纵轴的交叉点附近 0.5 cm 处为肱动脉搏动最强点,一般作为采血穿刺点部位,一般为肘横纹内侧约三分之一处。
股动脉
左手中指指尖在腹股沟韧带中点摸到股动脉搏动最强点,食指及无名指用力按压固定皮肤后将中指抬起,右手持动脉采血针成 90°从无名、食指间进针。
足背动脉
操作者用左手食指、中指触及足背动脉搏动最明显处,通常以第二足趾中点为起点沿直线到足背三分之二处为穿刺点。
四、按压方式及按压时间
1、是否运用直压法按压?
血管的管壁穿刺点与皮肤的穿刺点同时被棉签挤压,从而预防了局部位置发生出血现象,这种方法叫做直压法,能够补充斜穿刺法的不足。这需要拔针同时棉签按压穿刺部位。
2、第一次按压面积是否够大?
一般因为一根棉签过于纤细,不容易进行挤压操作,所以采用两根棉签一起进行横压,这样增加被挤压位置的面积和摩擦力度,更有利于按压。
3、按压时间是多久?
有关文献中提到,从凝血机制来看, 外源性凝血过程仅需 10 至 12 秒, 内源性凝血时间为 5 至 10 min。
因此, 通常,凝血机制正常情况下采血后按压不少于 5 分钟,凝血功能障碍患者,老年病人按压延长至 10 分钟,甚至延长按压时间。避免揉搓引起人为的皮下血肿。
4、出现皮下血肿怎么处理?
可以按压止血、使用加压沙袋止血、使用桡动脉加压止血器,局部热敷、冷敷、烤灯照射。
我们要在丰富自己的专业知识的同时,让护理风险意识贯穿医疗护理过程,看完本案例你有什么经验分享吗?欢迎文末留言!
参考文献
1. 王菊子,寻引平,循证护理在开胸术后病人动脉采血中的应用,《护理研究》2018 年 32 卷 12 期 1981-1983 页
2. 彭晓卉,不同穿刺手法在老年患者桡动脉穿刺采血中的应用,《上海护理》2018 年 18 卷 8 期 49-51 页
3. 冯雯娟,林晓燕等,风湿性心脏病患者两种动脉采血方法的比较,《包头医学院学报》2015 年 31 卷 12 期 121-122 页
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