低密度脂蛋白 < 1.8 mmol/L 就行？主任问我指南咋看的

血脂异常是指血浆胆固醇和（或）甘油三酯水平增高或是 HDL 胆固醇水平降低。对血脂异常的诊断，首先要进行临床表型分类，其次进行病因分类，最后进行心血管危险分层。不同危险分层的患者，开始治疗的药物和治疗目标值是不同的。

1. 临床表型分类可依据脂质或脂蛋白

脂质是从食物摄取或肝脏合成的脂肪，其中甘油三酯和胆固醇与疾病的关系最大。所有脂质都是疏水性的，并且大部分不溶于血液，所以它们需要通过脂蛋白转运。

01. 按脂质分类更实用

在目前临床实践中，常用的分类为高胆固醇血脂、高甘油三脂血脂、混合性血脂异常和低高密度脂蛋白胆固醇血脂（表 1）。

表 1 血脂异常的临床分型

02. 按脂蛋白分类更合理

事实上，在高脂血症血浆中，一些脂蛋白脂质含量升高，而另外脂蛋白脂质含量可能降低。因此，有人认为将高脂血症称为脂蛋白异常血症更为合理。WHO 的分类方法将脂蛋白异常血症分为六型（表 2）。

表 2 血脂异常的 WHO 分型

2. 按病因分为原发性和继发性血脂异常

01：继发性原因是大多数成人血脂异常的病因

继发性血脂异常可为全身性疾病引起，也可由于应用某些药物引起，在排除了继发性血脂异常后才可诊断为原发性高脂血症。继发性高脂血症常见病因见表 3、表 4。

继发性高甘油三脂血脂和或低密度脂蛋白血症常见病因见表 3。

表 3 继发性高脂血症常见病因

表 4 继发性高胆固醇血症常见病因

02：原发性高脂血症多因基因突变所致

家族性高胆固醇血症：临床特征主要为血清 LDL-C 明显升高和早发冠心病，杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者的 TC > 8.5 mmol/L（328 mg/dL），纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的 TC > 13.5 mmol/L（521 mg/dL）。

家族性混合型血脂异常：呈常染色体显性遗传，与脂蛋白酶缺陷和胰岛素抵抗有关。表现为血浆胆固醇和甘油三酯水平升高及冠心病，高密度脂蛋白往往轻度降低，伴糖耐量减低、肥胖、高尿酸血症等，无特征性黄色瘤。

家族性高甘油三酯血症：常染色体显性遗传。由于患者存在肝脏合成甘油三酯过多的代谢缺陷，使富含甘油三酯的大分子极低密度脂蛋白增多，患者多到成年才表现为持续性高甘油三酯血症。20 岁以下者常无明显异常。该疾病患者常合并肥胖、高血压、高尿酸血症、糖耐量异常、高胰岛素血症和动脉粥样硬化，易发生胰腺炎和疹状黄色瘤。血浆甘油三酯升高，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平降低。

家族性异常 β-脂蛋白血症：又称 Ⅲ 型高脂蛋白血症，是 ApoE 代谢异常的常染色体显性遗传疾病，以血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显降低为特征。

原发性高脂血症的成人临床诊断：符合下列标准中的 ≥ 2 条，1. 未经治疗者的 LDL-C ≥ 4.7 mmol/L；2. 皮肤/腱黄色瘤或脂性角膜弓；3. 杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者常 > 40 岁（男性）或 50 岁（女性）患有心血管疾病。一级亲属中有 FH 或早发 ASCVD 患者。

原发性高脂血症的儿童临床诊断：未经治疗者 LDL-C ≥ 3.6 mmol/L 且一级亲属中有 FH 患者或早发冠心病患者；HoFH 患者多于幼年时期就发生严重的心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较 HeFH 患者增高 > 100 倍。

3. 不同 ASCVD 危险分层，不同 LDL‑C 目标值

依据 ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行。

01：LDL‑C 目标值 < 1.0 mmol/L

2 年内发生 ≥ 2 次主要心血管事件者，LDL-C 应 < 1.0 mmol/L。

主要心血管事件（ASCVD）：急性冠状动脉综合征；心肌梗死史；缺血性卒中史；有症状的周围血管病变、既往接受过血运重建或截肢。

02：LDL‑C 目标值 < 1.4 mmol/L

发生过 2 次主要 ASCVD 事件或 1 次主要 ASCVD 事件合并 ≥ 2 个高风险因素的患者，调脂治疗的目标值：LDL-C < 1.4 mmol/L。

高风险因素：多支冠脉病变多动脉病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在 2 ~ 3 处有缺血症状的病变）；早发冠心病史（男 < 55 岁，女 < 65 岁）；基线 LDL-C > 4.9 mmol/L；既往有 PCI/CABG 治疗史；糖尿病；慢性肾脏病（3/4期）；吸烟；经最大耐受剂量他汀类治疗，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L。

03：LDL‑C 目标值 < 1.8 mmol/L

具备以下 1 条者：

• 已经患有 ASCVD 者；
  

• 糖尿病 + 高血压 （或） LDL > 3.4 mmol/L；

• 慢性肾病.

04：LDL‑C 目标值 < 2.6 mmol/L

具备以下 1 条者：

• LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；

• TC ≥ 7.2 mmol/L；

• ≥ 40 岁糖尿病 + LDL-C：2.6 ~ 4.9 mmol/L； 
  

• ≥ 40 岁糖尿病 + TC：3.1 ~ 7.2 mmol/L ； 

• 高血压伴 ≥ 2个危险因素。

危险因素：吸烟、HDL-C < 1.0 mmol/L、年龄 ≥ 45/55 岁（男性/女性）、BMI ≥ 28 kg/m²、早发缺血性心血管家族史。

05：LDL‑C 目标值 < 3.4 mmol/L

一般人群理想的 LDL‑C 目标值就 < 2.6 mmol/L。所以认为分出 LDL‑C 目标值 < 3.4 mmol/L 没有太多临床指导意义，故不展开。

结语

血脂异常防治是基于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于低至中危患者，应以生活方式干预为主要措施。经过 2 ~ 3 个月的生活方式治疗其 LDL-C 仍不能达标者，可考虑予以他汀类药物治疗。对于无 ASCVD 但心血管危险分层为高危的患者，应在强化生活方式干预的同时积极启动他汀类药物治疗。

首发：丁香园临床用药指南