综述前沿│糖尿病视网膜病变的危险因素和早期预警指标

前言

糖尿病视网膜病变（DR）是一种常见的糖尿病微血管并发症，如果未经治疗，可能会导致不可逆的失明。全球范围内，大约有35%的糖尿病患者会发展为DR。近年来，DR的防治水平随着科技的进步有了很大提高，眼底照相、AI技术和远程医疗的应用极大促进了DR的早期诊断和治疗。但是DR的临床防治依旧存在诸多挑战。DR的发病机制尚未完全阐明、危险因素的有效管理难以实现，很大一部分患者仍还不能从现有药物和手术治疗手段中获益。因此，深入了解DR发生发展的危险因素和早期预警指标对于DR早期干预和有效管理至关重要。

一

DR的危险因素

DR的主要危险因素无疑是糖尿病本身。DR的危险因素总体分为可改变的危险因素和不可改变的危险因素。可变因素主要包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂紊乱和吸烟等，而不可改变的危险因素包括年龄、种族和遗传倾向等。

（一）可改变的危险因素

1.糖尿病病程：DR的发生和进展与糖尿病的持续时间密切相关。在病程≥15年的30岁之前发病的1型糖尿病患者中，DR的患病率达到98%。在30岁之后发病的病程≥15年人群中，DR的发生率为78%。流行病学证据显示，疾病持续3~4年的1型糖尿病患者中，DR的发生率为19%，而2型糖尿病患者的DR发生率为24%。病程超过20年的患者中，几乎所有1型糖尿病患者和约60%的2型糖尿病患者会出现DR；在病程达到20年后，约50%的1型糖尿病患者会发展成为增殖型DR。

2.血糖控制不良：糖化血红蛋白（HbA_1c）是一个衡量血糖控制水平的很好的指标。它能够可靠地反映过去2~3个月的平均血糖水平，高HbA_1c水平与DR发生发展呈正相关有关，是糖尿病管理的目标之一。研究显示，HbA_1c水平下降1%，DR的发生风险大约降低35%，进展风险降低15%~25%，发展为威胁视力的视网膜病变风险降低25%，需要激光治疗的风险降低25%，失明风险降低15%。慢性高血糖是DR的主要危险因素。

3.高血压：高血压可以进一步损伤视网膜中的血管，增加DR风险。伴有高血压的糖尿病的收缩压降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），视网膜病变进展的风险降低35%，需要激光治疗的风险降低35%，视力丧失风险降低50%。

4.白内障手术：队列研究发现，糖尿病患者接受白内障手术后12个月的DR发生风险比未接受白内障手术者增加了1.2倍。此外，白内障手术还与糖尿病性黄斑水肿的发生风险增加有关。

5.高脂血症：血液中总胆固醇和甘油三酯水平升高可能导致视网膜微血管并发症的发生。一些研究表明DR发生风险与甘油三酯水平升高相关，而糖尿病性黄斑水肿风险与低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白水平降低相关。

6.吸烟：吸烟与DR的风险增加有关，并可能加速其进展。

（二）不可改变的危险因素

年龄、种族和遗传是DR的不可改变风险因素。研究显示，糖尿病患者的年龄每增加10岁，DR的患病风险就增加20%。此外，相比白种人，非洲裔和西班牙裔美国人的DR风险更高。虽然目前对于遗传因素的理解还不够充分，但一些研究表明，有糖尿病家族史的人DR的风险增加约1.5倍。

二

DR的早期预警指标

DR的早期预警指标可以作为早期检测和干预的重要标志。在DR的早期阶段，糖尿病患者可无自觉症状。DR的早期预警指标包括微动脉瘤、硬渗出和棉絮斑等（图1）。出血或视网膜出血是增殖性DR的指标，是一种更严重的症状，对视力威胁更大。然而，以上这些症状通常在DR的晚期阶段出现，这就强调了糖尿病患者需定期进行视网膜病变筛查的重要性，以便在最早阶段发现DR，并及时进行干预。

1.微动脉瘤：是最早出现在视网膜图像中的一种DR，呈红色或暗红色，位于黄斑区附近，表明血管早期受损。

2.视网膜出血：视网膜上可能可见小的出血点，表示血管破裂受损。

3.硬渗出物：由脂质和蛋白质物质组成，例如从受损的血-视网膜屏障渗出的纤维蛋白原和白蛋白，它们主要沉积在视网膜的外丛状层中，颜色呈黄白色或灰白色。通常表示有视网膜水肿存在。

4.棉絮斑：视网膜上边界不清的白色或灰白色斑块，是由于视网膜神经纤维层梗死、缺血引起的组织水肿所致，也被称为软性渗出，是中度和重度DR的一个特征。

5.黄斑水肿：黄斑区发生炎性反应、液体渗入，形成水肿，是DR视力严重下降甚至失明的重要原因。

图1  糖尿病视网膜病变的临床症状

三

中医药在DR防治中的作用

目前中医药主要从改善血糖控制、改善视网膜病理状态和完善生活方式管理三方面入手，从而在DR的防治中发挥重要作用。尤其是一些经过高质量循证证据支持的中医药产品在预防和治疗DR中的优势日益凸显，如复方丹参滴丸已被多项指南和共识推荐应用于DR治疗。研究显示，复方丹参滴丸中的三种主要成分，丹参、三七、冰片可针对DR发病机制，增加视网膜中央动脉血流灌注、降低血液黏度、抗血小板聚集，减少周细胞丧失，调节细胞因子，降低炎症反应等多条途径促进视网膜病变修复，提高血流速度，改善视网膜血管微循环状态和其他临床指标。

参考文献      

[1]   Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years[J]. Arch Ophthalmol, 1984,102(4):520-526. DOI: 10.1001/archopht.1984.01040030398010.

[2]   Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years[J]. Arch Ophthalmol, 1984,102(4):527-532. DOI: 10.1001/archopht.1984.01040030405011.

[3]   Hong T, Mitchell P, de Loryn T, et al. Development and progression of diabetic retinopathy 12 months after phacoemulsification cataract surgery[J]. Ophthalmology, 2009,116(8):1510-1514. DOI: 10.1016/j.ophtha.2009.03.003.

[4]   Squirrell D, Bhola R, Bush J, et al. A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes[J]. Br J Ophthalmol, 2002,86(5):565-571. DOI: 10.1136/bjo.86.5.565.

[5]   Wong TY, Cheung CM, Larsen M, et al. Diabetic retinopathy[J]. Nat Rev Dis Primers, 2016,2:16012. DOI: 10.1038/nrdp.2016.12.

[6]   中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(11):1026-1042. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20211006-00534.

[7] 贺光玉,甄东户.复方丹参滴丸治疗非增殖期糖尿病视网膜病变的临床观察[J]. 兰州大学学报（医学版）, 2013,39(4):76-78. DOI: 10.13885/j.issn.1000-2812.2013.04.003.