甲状腺激素TSH的季节性变化，可能导致过度处方

耶鲁大学临床化学实验室主任Joe M. El-Khoury博士说，用于监测甲状腺功能的TSH的季节性变化，可能导致亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）的误诊和不必要的左甲状腺素处方。

他说，日本一项针对7000多例健康人的研究表明，促甲状腺激素（TSH）水平在不同季节的变化很大，在北半球的冬季（1~2月）达到峰值，在夏季（6~8月）达到谷值。该研究于去年发表在Journal of the Endocrine Society杂志_^[1]。但是，游离甲状腺素（FT₄）水平在日本人群中保持相对稳定，他在最近发表于Clinical Chemistry上的一封信中写道^[2]。

El-Khoury建议，如果你的TSH水平轻微升高，但FT₄正常，试着在2~3个月后重新检测，以排除TSH的季节性假象或短暂增加，避免不必要地处方或服用左甲状腺素。

他指出，因为基于人群的实验室参考范围不能解释季节性变化，在正常情况下，相当多的人被标记为高TSH水平，医生也不恰当地给不需要左甲状腺素治疗的健康人处方该药物。他补充说，过度治疗可能是有害的，特别是对老年人。根据美国2021年的一项研究，TSH水平的季节性变化可能占所有不必要的左甲状腺素处方的1/3~1/2^[3]。

德克萨斯州威尔康奈尔医学院、休斯顿卫理公会学术研究所甲状腺科主任和临床医学助理教授Trisha Cubb博士评论道，El-Khoury的信中提出了一个很好的观点——我们真的需要看看我们的参考范围，特别是当越来越多的研究表明这么多甲状腺激素处方可能是不必要的情况下。她也同意El-Khoury在某些情况下重复实验室结果的建议，并认为重复结果很重要，尤其是在亚临床疾病患者中。

她指出，季节性变化并不是唯一相关的变量。妊娠状态、合并症或年龄等多种临床因素都会影响临床医生对个体患者可接受TSH范围的看法。其他药物如类固醇或生物素等补充剂都会影响甲状腺的化验值。在开始药物治疗之前，确保轻微异常不是暂时性的很重要。任何药物治疗都可能有副作用，还有时间、费用和监测，所有这些都与甲状腺激素替代治疗有关。

TSH参考范围应适用于亚人群

El-Khoury解释说，为了解日本研究中观察到的TSH季节性差异有多大，他们追踪的人群切点从1月份的5.2 mIU/L到8月份的3.4 mIU/L。所以，参考人群的浓度变化几乎是2 mIU/L。但是，实验室参考范围或“正常范围”通常是固定的，不会随着季节而变化。

TSH水平越高，一个人患甲减的可能性就越大。最近的主要研究发现，当TSH水平低于7.0~10.0 mIU/L时，左甲状腺素治疗没有任何益处。安全起见，他建议切点应为7.0 mIU/L，但也可能高达10 mIU/L。无论如何，让我们将思维转变为基于临床结局的治疗切点，并举例指出这种方法目前被用于决定降胆固醇或补充维生素D的治疗。

关于使用7 mIU/L的TSH临界值诊断亚临床甲减的建议，Cubb认为这确实取决于特定人群。与积极尝试怀孕的女性相比，老年患者较高的TSH可能较少引起临床关注。总的来说，我们确实需要更好地了解特定亚人群中合适的TSH范围，然后随着时间推移使其更容易理解，并为全科医学和亚专业医生提供能够利用的信息。

关于El-Khoury引用的日本研究结果，Cubb观察到这是一个非常特定的研究人群，所以需要更多的数据来证明这是更普遍的。她也注意到TSH水平存在昼夜变化。在日本研究中，患者在禁食状态下于上午8~9点进行甲状腺检查；但在美国，甲状腺检查通常不会在特定时间或禁食期间进行。这是许多应该考虑的因素之一。

承认季节性变化将是一个开始

总的来说，Cubb认为日本研究和El-Khoury的信中都强调了季节本身是如何影响甲状腺实验室检查结果的，而这是我们通常不会想到的。她相信，随着越来越多的数据出来，循证指南也会发生相应的更改。

根据El-Khoury的说法，解决实验室参考范围问题可能需要专业医学协会、参考实验室和检测制造商的共同努力。但出于季节变化的考虑而对指标的实验室参考范围进行更改，这可能是一项艰巨的任务。他总结道，问题是，检验医学中并没有分析物随季节变化做出不同反应的相关规则。她的目标是让人们至少承认这是一个问题，并采取行动。

参考文献：

1. Yamada S, et al. J Endocr Soc. 2022; 6(6): bvac054.

2. El-Khoury JM. Clin Chem. 2023; 69(5): 537-538.

3. Brito JP, et al. JAMA Intern Med. 2021; 181(10): 1402-1405.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）