痛风作为一种代谢性疾病，目前尚无能够根治的特效药, 大多数患者需要长期服用降尿酸药物,以控制血尿酸水平，防止痛风发作。临床常用的降尿酸药物主要有两大类：抑制尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他；促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒。此外，还有一些辅助降尿酸药物，如小苏打（学名“碳酸氢钠”）。
临床上，许多患者因为担心药物的副作用，往往是“见好就收”或干脆拒绝用药，导致病情反反复复。事实上，只要规范使用，加强监测，这些副作用是完全可控的，患者大可不必因噎废食。下面我们就来谈谈常用降尿酸药物的副作用及其防范措施。
1、别嘌呤醇的副作用及防范措施
别嘌呤醇是临床应用最久、同时也是最常用的降尿酸药物之一，其主要作用是抑制尿酸生成。
副作用：主要有胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）、肾脏损害（蛋白尿、浮肿、少尿、肾功能衰竭等）、肝功能损害（转氨酶升高、黄疸等）、骨髓抑制（白细胞、血小板减少、贫血等）以及皮肤过敏反应。需要特别警惕的是皮肤过敏反应，严重者可导致全身剥脱性皮炎而危及生命。
防范措施：对于别嘌呤醇引起的胃肠道反应及肝肾损害，只要从小剂量开始（100mg/d）逐渐加量，注意定期监测血常规及肝肾功能，上述副作用应当是可控的，通常停药后即可恢复正常。需要格外警惕的是“过敏反应”，如果患者服药后出现皮疹、瘙痒、发热等不适，首先要想到别嘌呤醇过敏，此时应立即停药，及时给予对症处理。现已查明，别嘌呤醇过敏与患者携带HLA-B5801基因有关，为此，建议病人在服用别嘌呤醇之前先做HLA-B5801基因筛查，如果筛查结果阳性，则须换用其它降尿酸药物，如“非布司他”。与别嘌呤醇相比，后者极少出现过敏反应，对肝肾的影响及胃肠道反应均很轻微，而且降尿酸效果更强，每天只需一次服药，患者依从性更好。
2、非布司他
非布司他属于新一代抑制尿酸生成的药物，在疗效和安全性方面较别嘌呤醇更具优势，适用于对别嘌呤醇过敏及轻中度肾功能不全患者选用。
副作用：主要有肝功能损害、皮疹等，但都比较轻微。值得注意的是，由于非布司他降尿酸作用强大，有些患者在用药初期可能会因为血尿酸水平快速大幅度下降而诱发痛风发作。关于大家关心的非布司他心血管安全性问题，先前的“CARES研究”报道：合并心血管疾病的痛风患者，使用非布司他会增加心血管死亡事件，2019年2月，FDA发布了关于非布司他增加心血管死亡的黑框警告。然而新近的一些研究（如FAST研究）显示，非布司他并未增加病人心血管事件风险和心血管死亡风险，因此，对于这个问题目前尚无定论。
防范措施：为了防止因血尿酸显著波动而诱发痛风，服用本药一定要从小剂量开始（40mg/天），最大用量不超过80mg/天。由于非布司他是肝、肾双通道排泄，对肾脏影响较小，因此，轻、中度肾功能不全患者（GFR＞30ml/min）服用非布司他无需调整剂量。为安全起见，合并心血管疾病的老年痛风患者，非布司他应慎用，如果确属病情需要，剂量不宜大（不超过40mg/天）。
3、苯溴马隆的副作用及防范措施
苯溴马隆主要是通过促进尿酸经肾脏排泄来发挥作用。
副作用：与别嘌呤醇相比，苯溴马隆消化道反应轻微，皮肤过敏少见。国外有苯溴马隆导致严重肝损害的报道，但发生率很低。该药的主要副作用在于，如果病人服药期间喝水少，尿量不足，可能因排泄尿酸过多而形成泌尿系结石及肾损害。
防范措施：为防止尿路结石，建议患者服药期间多饮水，每天饮水量须达到2000～3000毫升，从而起到增加尿量、增强尿酸排泄的作用。另外，考虑到尿酸在碱性环境中溶解度更高，因此，在服用苯溴马隆时，往往同时加用碳酸氢钠（小苏打），以利于尿酸的排泄。此外，肾小球滤过率小于30毫升/分钟或已存在泌尿系结石者禁用此类药物。
4、碳酸氢钠的副作用及防范措施
碳酸氢钠（俗称“小苏打”）可以碱化尿液，促进尿酸排泄，是降尿酸治疗的辅助用药。
副作用：碳酸氢钠含有钠离子和碳酸氢根，呈碱性，长期大量服用可引起腹胀嗳气，血钠升高，加重水钠潴留及心脏负担，诱发心力衰竭和碱中毒。
防范措施：在服用碳酸氢钠期间，一方面要注意观察有无心慌、胸闷、浮肿等心力衰竭征象，尤其是老年人或有心功能不全的患者要格外小心，发现问题及时处理。另一方面，还要注意经常监测尿液pH值（一般用药前两周检测，用药后至少每月检测一次），使尿pH维持在6.2～6.9为宜，如果尿pH值大于7.0，容易形成草酸钙结石，需要停药。
文/山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华
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