弥漫串联病变(Diffuse Disease,Serial Lesions)是在造影下显示存在多处狭窄的
血管,也就是通常所说的长病变。长病变
临床上常见两种情况:多个病变串联排列和弥漫性长病变。特别是串联病变,指同一
血管中至少有两个病变,且造影或血管内超声(IVUS)发现病变被貌似正常的血管段分隔。如何判断罪犯病变并达到安全经济的效果,是弥漫串联病变的介入治疗中需要考虑的问题。
运动试验和单光子发射计算机断层成像术(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)是评价心肌缺血的重要手段,运动负荷试验只能判断患者是否有心肌缺血,SPECT只能判断哪支血管存在缺血,但对于弥漫串联病变,运动负荷试验和SPECT无法判断哪处是罪犯病变,也无法在导管室内即时判断处理完最严重影响血流的病变后,整支血管供血区域是否仍有缺血。血流储备分数(Fractional flow reserve,FFR)可判断每个血管的每个节段是否存在缺血,因此,FFR测量对弥漫串联病变治疗策略的制定有很大的指导意义。
为利用压力导丝评价每个狭窄部位的功能,人们开发了脉冲方程并在动物和人类实验中得到证实,但该方程比较复杂而且不够精确,有可能使FFR结果出现严重错误,而且,为获得血管锲压,需球囊阻断血流。因此,提出了一个定义相对有更严重功能狭窄的新理念,即利用连续压力测量评价串联病变,通过该方法有助于判断串联病变中由于缺血导致的病变。
那么,在
临床实践中,FFR如何指导弥漫串联病变的干预策略呢?对弥漫串联病变,在测量弥漫串联病变FFR时,首先要将压力感受器放到尽可能远端,测量所有的病变,如果所有病变叠加在一起的FFR大于0.8,则所有病变都无需干预,可进行药物治疗;如FFR小于0.8,则使用持续时间长的血管扩张药物方法,静脉持续给药以达到最大充血状态,并应用Pullback技术,即将压力感受器从远端连续回撤到指引导管开口,测量所有的病变,并记录冠状动脉各处实时的压力变化曲线;通过FFR数值和压力曲线图形的分析判断罪犯病变,如压力曲线上升有陡峭的压力阶差
(数值超过10~15 mm Hg),说明病变严重,需进行经皮冠状动脉介入(PCI)干预。压力阶差越大的病变,对血流影响越严重,优先处理。如病变的严重程度类似,则先干预远端。
需注意的是,处理完影响血流最严重的病变后,要再次进行FFR测量。如再次测量的FFR大于0.8,根据DEFER研究的结果,可药物治疗,其余病变不需再进行PCI干预;如果FFR小于0.8,则再次进行pullback,观察压力波形的变化。值得注意的是,最严重的病变会掩盖其他病变的压力变化,在最严重病变处理后,其他病变的压力阶差会增加。比如,如上图中所示,我们在Pd处测量的FFR数值为0.70,Pm处为0.85,Pa处为0.99,假设B病变压力阶差为20 mm Hg,A病变处为8 mm Hg,而在B处放置支架后,A病变处压力阶差可能会增大,超过10 mm Hg。
对弥漫性病变,如Pd曲线显示为逐渐升高,没有明显的压力阶差,对这样的病变,点支架治疗不会有很好的效果,FFR数值在PCI术后提高有限,最好选择比较长的支架,尽可能多覆盖病变。
需指出的是,在应用FFR指导弥漫串联病变的过程中一个普遍的错误是,应用某一阶段FFR的绝对数值判断该病变是否存在缺血,是否需PCI干预。如在压力导丝回撤过程中,上图中的Pm是0.84,很多人会据此得出结论,病变A不需进行介入干预。事实上,在病变B存在的情况下,Pm的数值会被高估,因此,在有多处病变存在时,不能根据某一点FFR的绝对值判断病变是否有功能学意义。
因此,在弥漫串联病变,FFR的测量有助于罪犯病变的判断,避免在无功能学意义的病变处置入支架,从而可减少支架置入的数量,节省费用和造影剂用量,改善患者预后。可见,FFR指导下的弥漫串联病变的PCI安全可行。
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