原创: 汪嵘,李赛美 上海中医药
1 原文考究
《伤寒论》中有这么张方子,全方共有药物14味,是《伤寒论》中药味数较多的方剂之一,而且药物之间用量悬殊,用药风格似乎与仲景其他方剂迥然不同。
见《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》: 伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。
麻黄 二两半( 去节) ,升麻 一两一分 ,当归 一两一分 ,知母 十八铢 ,黄芩 十八铢 ,葳蕤( 一作菖蒲) 十八 铢,芍药 六铢 ,天门冬( 去心) 六铢 ,桂枝 六铢 ,茯苓 六铢 ,甘草( 炙) 六铢 ,石膏( 碎,绵裹) 六铢 ,白术 六铢 ,干姜 六铢 。
上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两 沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如 炊三斗米顷,令尽汗出愈。”
古今不少医家认为该方非出自仲景之手,为传抄错误。如清代伤寒大师柯琴说:
柯琴
“麻黄升麻汤“用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,与防风通圣等方,同为粗工侥幸之符也。
然而清代著名医家徐灵胎却不这么认为:
此乃伤寒坏症,寒热互见,上下两伤,故用药亦照症施治。病症之杂,药味之多,古方所仅见,观此可悟古人用药之法。
徐灵胎
历代医家对此方多各执己见,褒贬不一,存留的医案典故亦甚少,故给后人研究此方留下难题,成为千古疑方。
2 方证辨析
广州中医药大学李赛美教授临床善用经方,尤其对于千古疑方麻黄升麻汤有较深刻的认识,并将其广泛用于咳嗽、咳血、皮肤病等临床各类病证,疗效显著。
本文兹就李教授对麻黄升麻汤方证的理解及临床典型案例进行整理,与同道探讨。
伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。
按:“伤寒六七日,大下后”为太阳病误用下法,损伤脾阳,运化失司,清阳下陷,故出现“泄利不止”;“咽喉不利、唾脓血”,为表邪内陷、阳郁化热、灼伤肺络所致;寸以候上,上焦肺胃有热,脉当滑数,却言“寸脉沉而迟”,何以? 《金匮要略》云: “脉得诸沉,当责有水。”缘脾阳受损,内生寒饮,故见脉沉。迟脉在仲景原文中出现多次,主要是主寒、主虚、主实。“手足厥逆”当包含两层病机:①大下后中焦脾阳受损,下焦厥阴之阴亦复衰竭,阴阳气不相顺接,故为厥; ②表邪内陷入里,阳气被遏,不能外达,亦可见手足逆冷。
综上所述,麻黄升麻汤方证之病机为: 脾阳不足,肺胃郁热,阳气内郁。
3 方义发微
麻黄升麻汤其可拆分为个多个小方,包括麻黄汤、桂枝汤、当归汤、黄芩汤、白虎汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、苓桂术甘汤、肾著汤、越婢汤等。表邪内陷,需借助麻黄、升麻宣发升散之性,由里邪出表,疾病方能痊愈。肺胃郁热,以石膏、知母甘寒清热生津,为白虎汤的主药。黄芩专 为上焦郁热、唾脓血而设。 中焦虚寒,甘草干姜汤为温运 脾阳之基础方干,桂枝、白术可升发脾胃之清气而止 泄。阴津不足,虚热内生,芍药甘草酸甘化阴,配合当 归、天冬、葳蕤可滋阴清热,使阴血得复。
麻黄升麻汤是《伤寒论》中药味最多的方剂之一。仲景大方的特点为药味虽多但量不重,最大剂量为麻黄二两半,其他的药物更是精确到分、株。其药量之轻,在仲景方中比较少见且方后煎服法更是注明一剂药分温三服,盖此方多用于大病顽疾、难治之证。
4 验案举隅
苏某,女, 35 岁。初诊日期:2018 年5 年15 日。患者20 天前因感冒鼻塞服用大青龙汤后,出现心慌心悸,伴见头晕昏沉,体倦乏力; 鼻塞无流涕,无发热恶寒,无头身疼痛; 口干欲饮,饮温,饮不解渴; 胃脘胀满,肠鸣,饮水后为甚,无腹痛腹泻; 纳、眠可,大便偏烂、质黏; 舌淡红、苔白微腻,脉浮细滑。有医家曾用温阳化气、止眩定悸之五苓散,及滋阴扶阳之来复汤等无寸功,遂来诊。
辨证分析
该患者虽经用大青龙汤峻汗之剂,然表邪未全解,故仍有鼻塞; 胃脘胀满、体倦乏力、肠鸣便黏、苔腻、脉滑等,均提示湿热内蕴; 同时患者亦存在自汗盗汗、口干饮不解渴等阴液不足之象。故治以清热燥湿,兼顾滋阴解表,方用葛根芩连汤合当归六黄汤加减。
处方:葛根30 g,黄芩10 g,黄连10 g,炙甘草10 g,当归10 g,生地黄30 g,熟地黄30 g 关黄柏10 g,黄芪30 g,桂枝20 g,煅龙骨15 g,煅牡蛎15 g,制远志10 g。每日1 剂,水煎服。
二诊( 5 月31 日) : 症状未见明显变化,仍心慌心悸,时有胃脘痞满; 鼻塞无涕,口干,喜饮温水,不欲多饮; 乏力明显; 小便色黄,大便溏黏,每日2 次; 睡眠较差( 因心慌) ; 舌淡红、苔薄白腻,脉沉细稍涩。此时患者湿热之象已不明显,突出证候为心慌心悸、眠差,同时仍存在口干、舌淡、脉细涩等阴血不足的表现,故以调和营卫、安神定悸为法,佐以滋阴养血,方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减:
桂枝10 g,赤芍15 g,黑枣10 g,炙甘草6 g, 生龙骨20 g, 生牡蛎20 g, 制远志10 g, 胆南星10 g,熟地黄20 g,麦冬45 g,法半夏10 g,当归10 g,川芎10 g,艾叶10 g,酒女贞子15 g,墨旱莲15 g。
三诊( 6 月7 日) : 药后胃脘痞满感明显消失,但出现咽干咽痛著,心慌心悸甚; 鼻塞,咳嗽咳痰,痰黄质黏,晨起为甚,呈块状,日间咳白痰为主; 咽干,饮水不解,伴轻微咽痛; 头晕头痛,背部脊周发热,偶有盗汗,汗出较前增多; 纳可,眠差; 大便溏,质黏,日2 ~ 3 次,小便黄; 舌暗红边齿痕、苔薄白,脉弦细数,重按则减。处方改为麻黄升麻汤加减:
炙麻黄5 g,升麻15 g,干姜6 g,炙甘草6 g,黄芩10 g,生石膏30 g, 茯苓20 g, 玉竹10 g, 天冬10 g,白术10 g,知母10 g,天花粉15 g,桂枝10 g,当归10 g。
四诊( 6 月14 日) : 咽痛缓解,咳嗽减轻; 汗出大减,未再诉心慌心悸等不适。症状基本痊愈,遂停药。
按:本案缘由误用汗法后耗阳损阴,一二诊采用调和营卫、滋阴潜阳、收敛固涩之法,未见明显好转; 三诊患者表现为头晕头痛、鼻塞、背部发热等表邪未解之候,同时兼有咳嗽咳痰、痰黄质黏、咽干咽痛等阳热郁肺的表现,心慌心悸、大便稀溏、舌边齿痕,此为阳气不振,寒饮内生; 盗汗、眠差、脉细数为厥阴阴血不足化火 伤阴之象,故处以麻黄升麻汤发越郁阳,清上温下,调和寒热。
令人费解的是,患者药后汗出亦止,盖麻黄亦能止汗乎?
麻黄升麻汤功用以宣发气机、透解阳郁为主,从一定程度上来说,其调节肺脾之气且又有滋液温中之功,可称为寒热平调之和解剂。正如王晋三所言:“方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备。推其所重,在阴中升阳,故以麻黄升麻名其汤……故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分,与寒凉药从化其热,庶几在上之燥气除,在下之阴气坚,而厥阴错杂之邪可解。”
联系客服