《千金要方》约成书于永徽三年（652年），为唐代孙思邈所著。它以脏腑为纲，对疾病进行分类，在继承两汉魏晋南北朝成果的基础上，对病证认识逐步深化，对辨治方法进一步拓宽[1]。笔者以1955年人民卫生出版社的日本江户医学馆仿宋影印本为依据，与《金匮要略》对比，探讨了《千金要方》中有关胸痹的辨治思路与方法，以飨同道。
宗仲景遗法
孙思邈在《千金要方》卷十三中的心腹痛第六和胸痹第七中，收录《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》多条原文和方剂，在病因病机、理法方药等方面对仲景思想加以继承。
在病因病机上，《千金要方》与仲景《金匮要略》对胸痹认识基本一致，原文收录了《金匮要略》阐述胸痹病机“阳微阴弦”一段，认为“阳微阴弦”乃胸痹病机所在，即上焦阳气不足，胸阳不振，阴寒内盛，痰饮内停之证。在治法方药上，孙思邈也继承了以宣痹通阳为治疗大法的多则方剂。在胸痹第七的13首方剂中收录了《金匮要略》原方3首，即枳实薤白桂枝汤、茯苓汤、橘枳姜汤。其中茯苓汤和枳实薤白桂枝汤的条文与《金匮要略》原文一致，是对仲景的完全继承；橘枳姜汤继承了仲景的用药，并在此基础上拓展了它的应用范围。如《千金要方》中所述：“胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫，益此方。”较《金匮要略》中“胸痹，胸中气塞，短气”，从症状上描述更加详细，不仅胸闷气塞可用，肺气不宣喉中涩燥有痰亦可用。再如《千金要方》中栝楼汤，其与《金匮要略》中栝楼薤白白酒汤的条文在症状上描述完全一致，并在组方思路上也多有继承和发展。栝楼汤沿用了栝楼，薤白，半夏3味主药，在此基础上去掉了白酒而加入了生姜，枳实2味药物，继承了仲景通阳散结宽胸的思想，同时增强了和胃降逆，消痰蠲饮之性，心胃同治，拓展灵活。
辟辨治新径
孙思邈在《千金要方》中十分注重脏腑辨证的诊疗方法，在对内科疾病辨治中，往往以脏腑为核心[2]。在胸痹的论治中，以脏腑为基础，突出了以心、肺、脾胃为主的辨证思路，并在此基础上创了多种新的治法及方剂，为后世开辟了新的蹊径。
《千金要方》卷十三的心脏脉论第一云：“邪在心，则病心痛善悲，时眩仆，视有余不足而调其俞”，“心脉急甚为瘛疭，微急为心痛引背，食不下”。原文详细论述了病位在心的胸痹的具体症状，其病机为心阳不足，心脉失养，并在处方用药方面确立了以温通心阳，养血通脉为治法的方剂。以细辛散为代表，“胸痹达背痛、短气，细辛散方”，整方以细辛、桂枝、生姜为主药。细辛为辛温之品，入少阴之经，善散寒邪；桂枝同为辛温之品，善温通心阳，与生姜辛类药物相配，增强温阳之性。孙思邈在用药中十分注重“寒温并用”[3]，在细辛散方中又加入干地黄3两，以干地黄甘寒之品来制约温药之辛性，同时甘寒又可养阴，心阳不足日久，心血必然亏虚，所以以干地黄来滋阴养血，使心血得以充养，体现了仲景“阴阳相得，其气乃行”的思路。
《千金要方》卷十三的心腹痛第六云：“厥心痛腹胀满，心痛甚者，脾心痛也。”在胸痹第七中也对病位以脾胃为主的胸痹的症状进行了详细的论述，如“胸中愊愊如满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐”，其病机总体表现为中阳虚损，痰饮内生。孙思邈在《千金要方》中十分重视对脾胃的顾护[4]，所以在此基础上确立了以温补中阳，行气化痰为治疗大法，根据不同的症状表现，其证型可大致分为痰阻型，阳虚型，气滞型。孙思邈创立了以通气汤、蜀椒散，槟榔汤3方为代表的处方。“治胸满短气噎塞，通气汤方”，此方为治疗痰饮为主的方剂，全方由半夏、生姜、橘皮、吴茱萸组成，其中半夏、生姜组成小半夏汤化痰散饮，兼加橘皮加强化痰之性，更以吴茱萸辛热之药温中焦以燥湿化饮。整方以化痰为主，兼以温中散寒燥湿，属标本兼治，以治痰为主。“胸痹达背，蜀椒散”，该方以蜀椒、吴茱萸、桂枝、乌头等辛温之品温中焦之阳以化饮，兼加桔梗化痰，全方以温补中焦阳气为主。通气汤和蜀椒散同为温中阳化饮的主方，同属标本兼治，但前方则以化痰为主，主治痰阻型，后方则以温阳为先，主治阳虚型。而“破胸背恶气，音声塞闭，槟榔汤方”，此方以治疗气滞为主的方剂，整方单用槟榔1味，槟榔属辛温之品，入阳明胃经，以行气导滞见长，较前2方，此方则以行气为主。孙思邈对3方的辨证论治，体现了孙思邈从脾胃论治胸痹思路，特别是针对心胃同病，治法尤宜。
《千金要方》从肺论治胸痹思路也很清晰。按照仲景所述，胸痹主证包含“喘息咳唾，短气”症状，提示病机中蕴含了肺气宣肃，痰浊上逆的病机，确立宣肺豁痰的治疗大法。根据其症状的轻重，确立了以下气汤、前胡汤为代表的主方。“胸腹背闭满，上气喘息，下气汤方”，整方仅有2味，以杏仁为宣发肺气以化痰，兼加槟榔行气导滞以治胃，属肺胃同治，其症状表现较轻，适于气滞壅塞或气逆上犯之证。“主胸腹背闭满，上气喘息，少气不食，前胡汤方”，该方以前胡为君，用以降气化痰以治肺，同时配伍半夏、生姜、大枣等来调理脾胃以化痰，本方也以治肺为主，但其症状表现较重，适于肺胃虚寒，寒饮上逆之证。
创外治新途
孙思邈在《千金要方》中十分倡导内治与外治并重的治疗方式[5]。《千金要方》在继承和发展内治法的同时，增加了诸多外治胸痹的有效方法，如创立了熨法、灸法、针法治疗胸痹。
孙思邈在《千金要方》的胸痹篇创立熨背散，运用熨法来治疗胸痹。熨法治疗疾病历史悠久，是中医外治法的重要组成部分之一。早在《黄帝内经》即有记载，《素问·血气形态篇》曰：“行苦志乐，病生于筋，治之以熨引”。孙思邈在脏腑经络辨证的基础上，创立了以经络辨治胸痹的新思路，即用外治的熨法温通疏导体表经络，作用于内在的五脏六腑，通过热力的刺激及药性的渗透行气活血、散寒除湿、舒经通络、消肿止痛。熨背散以乌头、细辛、附子、蜀椒温热之品温经散寒，以羌活散寒祛湿，以桂枝、川芎活血化瘀，并“以微火灸令暖，以熨背上”，通过体表的温热作用，使得药力通过背部经络和背俞穴调节脏腑功能，达到治疗胸痹的目的。
孙思邈十分注重灸法，在各种疾病中均提倡艾灸与药物相结合的治疗方式[6]。《千金要方》中胸痹篇所论艾灸法有5首。孙思邈在用灸法治疗胸痹同样体现了同病异治的诊疗思路，分别取间使、天井、临泣、膻中、期门等穴，根据胸痹症状的不同，选择不同的穴位进行施灸。期门属足厥阴肝经，临泣属足少阳胆经，天井属手少阳三焦经。3穴主治病症多以伴“胸胁痛，心痛”，“胸痛心痛不得息，痛无常处”等肝胆不疏之气滞表现。孙思邈在灸法的应用中多使用足厥阴肝经、足少阳胆经的穴位来治疗肝郁气滞型胸痹，调畅肝胆气机，进而调达一身之气，达到气通则痹止。“胸痹引背时寒，间使主之”，间使为手厥阴心包经之穴。手厥阴心包经之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。心包络上的间使穴对于厥阴心痛有很好的治疗和调节作用，艾灸间使穴以温痛心脉以止痛。膻中属任脉，为心包之募穴，为八会穴之气会，又为上气海，擅长调畅胸中气机，行气活血。孙思邈扩大了间使和膻中的治疗胸痹证型的范畴，即各种证型胸痹的均可加间使和膻中2穴进行治疗以提高疗效。
《千金要方》的心腹痛第六中有多条以针刺来论治胸痹的条文，孙思邈将胸痹心痛分为“肾心痛”“脾心痛”“肝心痛”“肺心痛”，根据其所在脏腑选取相应的穴位进行治疗，其选穴多采取远端取穴的方法。《素问·阴阳应象大论篇》所云：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，上下互为阴阳，胸痹之证属上之证，所以以“阳病治阴，阴病治阳”的原则，则取穴多以下来针刺。如“肝心痛，取行间，太冲”，“肾心痛，先取京骨，昆仑发针，不已取然谷”等。所以《千金要方》中用针刺来论治胸痹不仅继承了《内经》的理论，并在此基础上发展了脏腑辨证，为后世针刺治疗胸痹提供了很好的思路。
结 语
通过分析《千金要方》记载胸痹的辨治内容，可以清晰看出孙思邈十分注重仲景学术思想的传承，并在此基础上加以创新。他倡导内、外结合，以心、肺、脾胃、肝、肾为体系，通过脏腑辨证将胸痹病证各型囊括于中，用药更加广泛，思路更加开阔。他对胸痹的外治法的创新，如熨法、针法、灸法，更是为胸痹的治疗另辟蹊径，同时孙思邈在《千金方》中对胸痹的论治中还有其他的治疗方法，如《千金要方》心腹痛第六中有如下论述：“凡心腹冷痛，熬盐一斗熨，熬蚕沙烧砖石蒸熨，取其里温暖止，蒸土亦大佳”，更是为治疗胸痹开起了新的思路，为后世及现代治疗胸痹产生了深远的影响。
参考文献
[1] 杨文喆，张再良.《备急千金要方》中的《金匮要略》[J].中华中医药杂志，2017，32(8)：3388-3390.
[2] 金芷君，张再良.《千金要方》内科脏腑病证辨治特点[J].上海中医药大学学报，2008，22(4)：35-38.
[3] 刘健，张国霞，袁卫玲，等.《千金方》寒温并用药物配伍举隅[J].中医药导报，2016，22(15)：15-16，20.
[4] 张瑾.从《千金方》看孙思邈的脾胃思想[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(5)：123-124.
[5] 邴守兰.浅论《千金方》针、灸、药并重思想[J].河南中医，2012，32(6)：687-688.
[6] 陈国源.《千金要方》对灸法的贡献探讨[D].广州：广州中医药大学，2017.
联系客服
