案例简述
这里感谢各位同行朋友对第一篇《根管的第一道难关——入路》的支持。
同样这篇也希望各位支持和推荐。
闲话不多说，进入今天的分享，根管预备。
先放一张临床上的照片，起码能说明这些操作不是嘴上说的，平时手上也是这么做的。让这些枯燥的理论知识有一些临床病例支持。
这些都是去年的治疗图片，去年呆的地方条件一般，但患者基数很大；今年换了工作，很清闲，大部分时间没有完整的病例可写。
一、根管预备——根长测量。
根管预备的第一个重点：根管测量。拿到一个患牙，我们还没有预备的时候，第一件事情就是疏通和测长，方式有三种：1，感觉法；2，电测法；3，X片测量。本着对患者负责任的态度，我们将第一种方法定义为耍流氓。
电测量法——根管测量仪，很多人觉得它准，其实电测还是会受到很多制约和影响，首先一个严重出血的根管你怎么去测，再者根尖渗出物同样会影响测量值，还有溶液的影响大家逐渐都知道了。那么我们就需要引入另一个测量方法，X片检查，很多时候这两种方法是联合起来用的。
X片检查——插针摄片。
其实插针不管你插没插到根尖，它的测量都是有意义的，插针片不像试尖片，你不一定要插到位。大家只需要记住一点，k锉的工作刃是16mm就行，根据比例推算一下，上图是个明显的示意图，工作刃16mm就能推算出患牙工作长度21mm。哪怕你只插进去一半，也能推算出工作长度。是不是有很多朋友发现这几年自己的插针片都白拍了。
当然X片也是有不足的，因为光线是平行投照的，所以弯曲、倾斜、侧开、遮盖这些都会导致测量误差。
上图是X片检查误差产生的一种情况，很多时候看起来不够，其实已经到了，看起来到了却是超了，看起来超了嗯哼那就是超了。
多数情况下上述两种方法结合使用才是最严谨的。
那么有人说，咱有CBCT，那我能说啥呢，我们在这很开心地聊火车、动车，你跟我们谈飞机，你就容易把天给聊死了。。。
豪华根测法——cbct。
上面是两个治疗的切片，是我去年最满意的一个治疗。CBCT指导下的根管治疗术，从2维上升到了三维的高度，更加严谨和困难。同样也给我们后期效果带了了更大的信心。
如果有cbct的话，你可以好好去研究一下系统的功能，功能非常强大，一定还有你没有发现的东西。
上面这几个治疗在根尖片和曲断上看效果良好，而在ct下看能发现很多问题。这也就是cbct提出的更高标准。
二、根管预备流程——保护根尖结构的根管预备办法。
要点①。
这篇文章是说根管预备的，为什么要把测长放到第一位来讲，这就要说到我们今天要了解的一个治疗原则——保护根尖结构的根管预备办法。
有良好封闭性的根管治疗后期效果较好，在什么位置容易获得良好的封闭性？那就是根尖狭窄处，只有在根尖狭窄部位才能正好卡住牙胶尖获得良好的封闭，所以我们的预备要保护的结构就是根尖狭窄。
所以第一个根管预备的原则是：牙髓炎根尖结构完整的，小号锉可通过根尖狭窄，大号锉止于根尖狭窄。根尖炎根尖结构破坏的，可出根尖孔，通畅引流。
要点②。
再说预备的第二个原则——减轻术后疼痛。
我经常说把治疗做好千篇一律，做出问题却各有千秋。其实上次我们在聊术后疼痛的问题，大家一起列举的大概有二十多种可能导致疼痛的原因，这里就不一一列举，慢慢的大家都会知道。
总结起来疼痛可以分三点:1.化学性的根尖刺激；2.物理性的根尖刺激；3.压力性疼痛。
化学性根尖刺激我们暂时不说，因为还有下篇《根管的第三道难关——用药》。
物理性根尖刺激，其实这个不难理解，既然有化学性根尖炎就可以有物理性根尖炎。比如急性牙髓炎，它的根尖组织是完好的，我们在预备的过程中超出、旋转，也就是我们人为地切割牙槽骨，这必然引起术后的疼痛，尤其是使用失活剂的这种反应就更加明显。更严重的是不仅超预备，而且携带了碎屑和污染物，往往会出现，我们在牙髓炎治疗过程中，摄片显示根尖阴影。
具体操作预防物理性刺激：这就是先做好测长的重要性，你必须得知道工作长度才能避免超预备。
比如说测量的完全工作长度为18mm，那么你的小号疏通锉可以到达18mm，但稍大号的锉止于17-17.5mm。这种预备是安全的，预备过程中建议各位回号，这种回号其实不是说30号回25号、25号回20号，而是都回初号，30号回15号，25号还是回15号，这就能保证根尖结构不遭到破坏，而且根管通畅；不过为了预防台阶，30号回25号这种操作也是有必要的，也就是说最好回号这种事情做两次。
根尖炎的预备另当别论，因为根尖炎本身就会破坏根尖结构，往往我们需要一定程度的超预备来达到良好的引流。
压力性疼痛：主要是预备过程中堵塞了根尖孔，急性牙髓炎预备堵塞根尖孔容易引起疼痛，外面的药物进不去，里面的压力释放不出来。根尖炎堵塞根尖孔就严重一点了，有时候甚至出现预备后肿痛，间隙感染等。
要点③
预备流程。我这里搞了个离体牙，离体牙上看更清晰一点。这些是等下需要用到的道具，不过荡洗的我就没搬过来了。
→ k锉，15号疏通测长，20号初预备；其实很多人觉得不需要20号预备了，我往往会用一下，比较爱惜机用锉。临床上我很少用到10号一下的锉。
→ 1号机用锉带edta预备。（不管这套锉型号怎么叫了，依次叫它01234吧） 预备好之后回初K疏通，此时我们发现，这个情况下冲洗和荡洗的器械是进不去的，怎么办呢，没办法跳2号，其实这些锉的设计能有效把碎屑带出来，并不会挤压出根尖。
→ 2号预备，带edta。预备完回号，初锉疏通。
→ 0号开口，超声荡洗，冲洗液冲洗。
→ 3号预备，回号，初号疏通。荡洗冲洗。
→ 根据牙根直径，选择合适锥度预备。
→ 0号或gg钻开口，开大上段，平整根管口。
再次冲洗和荡洗，预备就算是完成了。为什么0号开口错不放到最初？容易堵、容易偏。
我们这么做下来就会发现它的髓腔非常明显，根管口非常圆润。这种形态是很利于我们后期充填的。
只能说未完待续了，用药、荡洗、冲洗这些，咱下回再说。
谢谢各位同行支持，祝工作顺心。
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