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《伤寒论》讲课学习笔记8

这日,明澈应百草之约前往半山亭。因见有雨如丝,便携了伞,信步前往。及至将到半山亭时,早见百草已然等在亭中。明澈向百草招了招手,便进入亭中,将伞放在一边。
百草笑曰:“原本今日约你,一为讲说《伤寒论》,二为上山游览,却不想今日天公不成人之美,竟下起雨来,我还怕你不来呢。” 明澈笑道:“东坡曾云:‘莫听穿林打叶声,何妨吟啸且徐行。竹杖芒鞋轻胜马,谁怕?一蓑烟雨任平生。’古人尚有如此潇洒豪迈的心态,难道今人便及不上古人之万一么?岂有因这微风细雨而失约的?何况,你看这雨中山林,草木清幽,别有一番境界,岂不比晴天更好些?”
百草颔首笑曰:“这倒也是。那我们是歇在这亭中,还是趁雨循小径上山?”
明澈笑问:“姐姐想如何呢?”
百草笑曰:“我是无所谓的,只看妹妹的意思。”
明澈道:“既然是这样,反正这雨也不大,你我边走边说吧。”
百草颔首曰:“好。”
于是两人撑了伞,向上山的小径上款款行去。
走了一程,百草乃道:“前番你我讨论,已将太阳中风证说了一个大概,这下面就少不得要说一说太阳伤寒证了。”
明澈颔首道:“若说太阳伤寒证,有一条条文正好用来做分析。”
百草道:“可是‘太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒’这一条么?”
明澈颔首曰:“正是。”
百草道:“若说这条条文,倒要先看它这‘必恶寒’三字。太阳伤寒为寒邪伤表阳的证侯。寒为阴邪,易伤阳气,故寒伤阳气最重。肌表阳气被伤,也就是太阳的阳气被伤,温煦失司,因此恶寒这一症状必然最先出现,并且也最重。所以条文中才用‘必恶寒’这三个字来进行强调。”
明澈颔首曰:“而在这之前的‘或已发热,或未发热’则是说有的病人就诊时已经出现了发热,而有的病人就诊时还未出现发热。这原因在于,因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气,阳气郁积到一定程度之后,才能够表现为发热的。因此这个发热出现的时间,有的人早,有的人晚,但是对于太阳伤寒证而言,迟早是要出现发热的。若该病从头到尾都没有出现发热的话,那就不能诊断为太阳伤寒,其有可能是少阴伤寒了。”
百草曰:“不错。而条文 中的‘体痛’指的是头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛,也就是全身的肌肉与关节,并包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛。这是太阳伤寒证的一个特征性症状。它主要提示了,因寒主收引、主疼痛,故寒邪伤表而使肌肤的气血涩滞,使肌肤、骨节的筋脉拘挛,而导致出现了诸多的疼痛的症状。”
明澈道:“条文中‘体痛’之后的‘呕逆’是胃气上逆的表现。这种胃气上逆并非是寒邪伤胃,而是因为体表受邪以后,正气抗邪于表,没有办法再顾护于里,此时常常便会出现里气升降失调。而里气升降失调,其较轻的症状表现为食欲不振,稍重的还可能出现呕逆、下利、不大便。这些症状,不同体质的人,其临床症状是不一样的。比如说,容易出现胃气上逆的,则表现为呕逆;若是容易出现脾气不能升清的,则表现为下利。但是需要了解,这些症状绝非是因邪气已经内入胃肠所造成的。”
百草颔首曰:“然。”
明澈问道:“接下来条文中说道‘脉阴阳俱紧’,敢问姐姐,这阴脉、阳脉怎么理解呢?”
百草道:“此处的阳脉指的是寸脉,阴脉指的是尺脉。实际上,这里的‘脉阴阳’指的就是寸关尺三部脉。此处说‘脉阴阳俱紧’,又是在太阳病的前提下,故应当理解为脉浮紧,并且是寸关尺三部脉斗浮紧。紧主寒邪盛,寒主收引,寒伤肌表,使肌肤的血管涩滞,筋脉拘挛,而血管也属于筋脉之一,所以血管拘挛,紧张度增高,因此脉摸起来就紧张度较高。又紧主寒邪盛,浮主邪在表。在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候:其一为太阳病中的太阳伤寒,其二为少阴病中的少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候,也可以出现脉阴阳俱紧。只不过少阴病的脉阴阳俱紧,是指寸关尺三部脉都沉紧,而太阳病的脉阴阳俱紧,是寸关尺三部脉都浮紧。若仅为寸脉浮紧,关脉浮紧,而尺脉不浮紧的话——比如说尺脉沉,则可能伴有少阴的里阳虚。因此若要诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话,必须是寸关尺三部脉都浮紧才可以。”
明澈颔首道:“如此,依着上面的证候来看,太阳伤寒证乃是一个寒邪闭表、卫闭营郁的证侯了。而卫闭营郁,正乃是其病机。”
百草问曰:“何谓‘卫闭营郁’?”
明澈道:“所谓‘卫闭’,乃是卫阳被闭郁,它有两个临床特征:一个是卫郁以后出现的发热,一个是卫闭以后表现的无汗。而‘营郁’则表现为身痛,其特征为无汗。”
百草颔首,轻叹一声道:“妹妹说的正是。只是讨论到此,倒让我触起了一些感受来。”
明澈问曰:“不知姐姐触起了什么感受?”
百草乃道:“有语云:‘外邪感人,受本难知。因发知受,发则可辨’。也就是说,若没有发病之时,不知病人是感受了什么邪气。而人一旦发病出现症状以后,则其所表现的这组症状,就不仅仅是致病因素所决定了的,最主要的是由肌体的反应能力、肌体的反应状态所决定的。所以医生辨风寒或风热,不是依据气候状况,而是依据病人的体质情况,而病人的体质情况就包含了肌体对邪气的反应状况、反应能力在内,所以中医的辨证论治,不仅仅是针对外来的致病因素,也针对人体的反应状况在内,故此中医才是一种个体化的治疗方案。”
明澈颔首曰:“姐姐说得极是。”
两人走了半日,此时裤脚处都有些溅湿了。百草因见前方不远处又有一座小小竹亭,乃向明澈道:“走了这半日,雨虽没见大,可也没有停,不妨先去那亭子里歇一回再行吧。”
明澈道:“也好,走了这半日,也觉有些乏了。”
于是两人前去那亭中,见那亭中栏杆可供歇坐,用手一摸,也不如何湿,两人便将雨伞撑着在一旁地下放下,向亭中栏杆上坐了。这亭子正建在此山半山腰处向外突出的一块岩石上,因此微有风来,略夹着雨丝,显得格外的凉爽。
明澈道:“晴天时,这里固然是一个观景的好去处,不想雨天里,这里也不失为一个好所在。你看这山中草木被雨水一洗,鲜绿可人,一股清新之气,直是让人俗虑尽消。”
百草向四处看了看,不禁赞道:“果然是个好所在!”
明澈笑道:“在此处探讨学问,想必更启人心智。”
百草颔首道:“妹妹既这么说,我倒想起一条条文来,你我在此且讨论一番,如何?”
明澈颔首曰:“如此甚好。姐姐且说,是何条文?”
百草道:“‘太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,则小便不利,直视,失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期’。”
明澈笑曰:“如此长的条文,却要如何分析去?需断开来看去倒好。”
百草颔首曰:“依着条文,你我逐段讨论便是。”
明澈颔首依允。
百草道:“‘太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病’,此处的‘发热而渴’乃是因为温热邪气与风寒邪气是不同性质的邪气,温热邪气最易伤人阴液,所以温热邪气伤人的开始就出现了阴液不足的口渴。又因温热邪气为阳邪,阳邪伤表,引发卫阳出现病理性的亢奋,因此发热最先出现。所以这里的发热与太阳中风证的发热的病机是基本一样的,即都是温热邪气伤肌表,人体的阳气起而抗邪而导致了卫阳的病理性亢奋。”
明澈道:“而恶寒这一症状是寒邪伤人阳气,阳气被伤,温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说,一般不存在着阳气被伤的问题,因此条文中有‘不恶寒’。又因为温热邪气常常伴有风邪,所以温热邪气伤人肌表的初起阶段,如果夹有风邪的话,也许病人会有短暂的、轻度的、怕风的感觉。”
百草思忖道:“关于这个‘不恶寒’,我倒想起一个问题来。”
明澈问曰:“什么问题?”
百草道:“这一条的前提是‘太阳病’,而凡是太阳病都应先符合其提纲条文中所言的‘脉浮,头项强痛而恶寒’,但这里却出现了‘不恶寒’,这岂非有些矛盾么?关于这一点,不知妹妹如何看法?”
明澈思忖了一时,乃言曰:“我以为这一点当可以这样来看:《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变,张仲景尽管见到了温热邪气伤人阴液的证侯,但对这种证候到底伤的是什么,应当如何去进行辩证分析、辨证论治,那个时候限于时代的缘故,他也许并没有认识清楚,所以他才暂时用‘太阳病’来进行命名。而从今天的角度来看,这一条条文完全是一个温邪上受,首先犯肺的手太阴温病,而用‘太阳病’这三个字本身就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主,而体表与上焦的阴液则是靠肺来输布的。风寒邪气伤表阳,称之为太阳病完全可以理解。温热邪气上受,伤了肌表的阴液,伤了上焦的阴液,就不好再称之为太阳病了,因为此乃是一个肺卫的证侯,所以应当称之为手太阴温病更为妥当。”
百草又细细的思忖了一番明澈的话,乃颔首曰:“妹妹这样说,也有理。”
明澈道:“其后的‘若发汗已,身灼热者,名风温’,不知姐姐如何看法?”
百草曰:“‘若发汗已,身灼热者’,乃是说病人高热汗出而热不退的,便是风温,妹妹有何不解的么?”
明澈问曰:“关于风温,有的人将之看作是温病误用了辛温发汗药以后的变证,关于这一点,姐姐怎么看?”
百草乃言曰:“这倒不一定。我倒觉得‘风温’它本身就是一个独立的病名。”
明澈问曰:“理由何在?”
百草言曰:“《伤寒论》的‘伤寒例’里有风温、温疟、瘟疫,这些病名都是相互并列的,所以应当将风温看做一个独立的病名,妹妹以为呢?”
明澈颔首不语。
百草曰:“条文中之后的‘风温为病,脉阴阳俱浮’乃是说风温的临床特征之一是寸、关、尺三部脉俱浮。而这个浮脉是主热的,即脉浮数,它与主表的浮脉是有所不同的。”
明澈道:“不错。主表的浮脉,因其病机为肌表有邪,正气抗邪于表,气血浮盛于外,故其在里是相对气血不足的,所以它的脉相是轻取即得,重按少力,举之有余,按之不足,如水漂木。而主热的浮脉是热盛鼓动气血,气血壅盛,血管扩张,所以其脉相为轻取即得,重按滑数有力,只不过这种主热的浮脉后世不再称之为‘浮’了,但在《伤寒论》中依然叫‘浮’。”
百草颔首曰:“因此,风温为病,‘脉阴阳俱浮’中的浮脉当是里热盛,鼓动气血,气盛血壅,血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现,它应当是寸关尺三部脉都浮而滑数。”
明澈道:“条文中接下来的‘自汗出’乃是里热逼迫津液外越的一种表现。而‘身重’则是因热邪壅滞气机所致。人之所以有轻巧灵活的运动,乃是仰仗于人体气机的流畅。所以当热邪盛,壅滞气机时,就会身重而身体运动困难。”
百草颔首曰:“而所谓的‘多眠睡,鼻息必鼾,语言难出’,则是热扰心神,热盛神昏的主要表现。因为温病在传变的过程中,温邪上受,首先犯肺,逆传心包,所以这里的‘多眠睡,鼻息必鼾,语言难出’正为后世温病学家提出‘逆传心包’这一规律提供了一个依据,因此此乃是温病传变途径的一个特征症状。”
明澈道:“不错。若此时误用下法来治疗的话,则会出现小便不利,直视与失溲的症状。此处所谓的‘小便不利’并非是指尿道涩痛,而是指因误下以后,下焦阴伤,化源不足所导致的小便少。至于‘直视’,乃是下焦肝肾阴伤的表现。由于肝肾阴伤,目睛失养,所以才会出现双目呆滞凝滞而无神。而‘失溲’则是由于热盛神昏,膀胱失约所导致的小便失禁。”
百草问曰:“‘失溲’依妹妹说乃是小便失禁,而并非是大小便失禁么?”
明澈道:“不错。只因‘溲’字本身就是小便的意思。若在‘溲’字之前加有修饰词,如后溲、大溲等,‘溲’字方可以用于指大便。而此处的‘失溲’并无修饰词位于‘溲’字之前,因此只能指小便。”
百草颔首曰:“原来如此。”
明澈续道:“而‘若被火者’则是说若误用火疗的话,就会出现‘微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭’的症状。”
百草曰:“《伤寒论》中所涉及到的火疗法基本包括火灸、火针、火熨与火熏。若误用火疗之法治疗,轻微的便会出现发黄,此乃是因为热伤营血,营气不布所致。严重的则会出现瘛疭。所谓‘疭’乃是指肢体的伸展,所谓‘瘛’则是指肢体的收引。‘瘛疭’就是肢体一收一伸,也就是抽搐,这乃是热盛动风的表现。热盛动风出现了抽搐,就像惊证与痫证一样。‘惊证’指的是小儿的抽搐病,‘痫证’指的是成年人的抽搐病。因此,条文中‘剧则如惊痫,时瘛疭’的意思便是说,严重的就会出现抽搐,就像小儿出现了惊证、成人出现了癫痫病一样。”
明澈道:“若依姐姐所言,那这几句却正好体现了温热邪气伤人容易发黄、容易动风的特征。”
百草颔首曰:“然。”
明澈道:“那么该条条文中最后所说的‘一逆尚引日,再逆促命期’则是说如果出现了一次、两次的误治,病人还可以多活几日。若是一而再、再而三的进行错误的治疗,那么只会缩短病人的生命。逆者,错也,误也,正是此意。”
百草道:“所以这整条的条文将温热病的一些特征都描述了出来,为后世温病学家来研究探讨温病的发病规律与温病的传变规律,给与了诸多的启示。”
明澈颔首曰:“姐姐说的是。总结前一次和今日你我所说的太阳中风证、太阳伤寒证、温病与风温这四个证候,却有一个共同的特征,便是发热。其中发热、汗出、恶风、脉浮缓的为太阳中风证;恶寒为主,恶寒、发热、无汗、身疼痛的为太阳伤寒证;发热而渴、不恶寒的,为太阳温病;高热、汗出而热不退者,为风温。这四个证候都属于外感病的初起阶段,前两个属于风寒外感,后两个属于风热外感。”
百草道:“妹妹总结得甚是。”
正说到这里,却见一对玉色蝴蝶从身边翩翩飞过,明澈欢声赞道:“姐姐你看,多美的蝴蝶!”
百草道:“是啊。你我在这亭中谈论得一时,不想雨早停了,天上倒满是彩霞,真是好景致啊!”
明澈抬头看天,果见天上尽是彩霞,变幻无方,似真似幻,甚是飘渺美丽,因叹道:“方才只顾一心进益学问,并不曾注意这天气的变化。既是如今雨停了,又有满天云霞,你我不妨再去别处游览徘徊一番,方不负来这山上一遭。你看如何?”
百草颔首道:“也好。谈论得这许多,人也确实累得紧了,不如去游览山色,也好放松一下。”
明澈含笑依允,于是两人收了伞,相携出亭,伴一天彩霞向山中走去.
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