何嘉琳教授，享受国务院政府特殊津贴专家，主任中医师，硕士生导师，系浙江“何氏妇科”第四代嫡系传人，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何老师从事中医妇科临床、教学、科研工作逾五十载，在治疗宫腔粘连致不孕症方面经验丰富。
宫腔粘连又称为Asherman综合征，是因子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部封闭，从而引起月经量少甚至闭经、周期性腹痛、不孕或流产等症状。宫腔粘连的发病率较高，其中主要原因为宫腔操作、宫腔感染，据报道，反复人工流产、清宫导致宫腔粘连发生率约25%～30%。宫腔粘连是目前临床上导致不孕症的原因之一。
目前西医治疗上多采用宫腔镜手术分解粘连，恢复宫腔的正常解剖结构，术后辅以雌孕激素序贯用药治疗以促进子宫内膜修复，部分患者可取得较好的疗效。对于中重度宫腔粘连的患者，宫腔镜术后虽然宫腔形态重建成功，但子宫内膜损伤面较大，破坏严重，患者妊娠的概率极低，或妊娠后容易停止发育导致流产。
1、病因病机
中医古籍中没有宫腔粘连致不孕症相关记载，根据其临床症状，可归属于中医“不孕”“堕胎”“滑胎”等范畴。素体虚弱，流产或宫腔操作损伤胞宫胞络，导致肾—天癸—冲任—胞宫的功能失调，以致肾中精气不足，冲任亏虚；感染邪毒，以致气血运行不畅，瘀血停滞，冲任受阻，胞宫、胞脉闭塞，从而出现不孕、堕胎、滑胎等症状。该病的病因病机多责之“虚”“瘀”，同时兼有“湿”“热”，病位在胞宫，病性属本虚标实，虚实夹杂。
2、治疗特色
何师认为宫腔粘连导致的不孕症，有其明确的病因———宫腔操作不当或宫腔操作次数过多，从而导致宫腔的形态及功能失常。临证时首先注重详问病史（孕产史），主张在辨证论治的基础上尽早结合现代医学的检查方法明确诊断，目前常用的现代医学检查方法主要为B超及宫腔镜。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准，也是治疗宫腔粘连的主要手段。
对于继发不孕或者反复流产伴随有月经量少甚至闭经的患者，一旦B超检查提示宫腔粘连或内膜薄，何师首先建议先行宫腔镜下粘连分离术，以恢复宫腔的正常解剖形态结构。中医围绕宫腔镜手术期、宫腔镜术后助孕期、妊娠后保胎期三个阶段进行辨证施治。
（1）宫腔镜手术期
宫腔粘连患者在宫腔镜直视下可见子宫内膜充血明显，病理检查多提示子宫内膜炎症反应，且宫腔镜手术本身亦为一种金刃操作，需预防感染发生。何师结合多年临床经验，在宫腔镜手术期治疗上以益气化瘀，清热利湿为主，自拟何氏益气化瘀方。
黄芪15克、焦白术10克、红藤30克、败酱草30克、蚤休9克、蛇舌草30克、丹皮10克、生地炭12克、山萸肉10克、当归10克、川芎10克、赤芍15克、茯苓12克、泽泻10克、生甘草3克
对于中重度宫腔粘连患者，为尽快促进内膜增长以预防复粘，何师通常辅以人工周期治疗（补佳乐1次2片，1天1次，连服21天，第12天加服地屈孕酮片，每次1片，1天2次，两药同时服完）。
（2）宫腔镜术后助孕期
对于轻度宫腔粘连患者，下个月经周期开始即可给予助孕治疗。对于中重度宫腔粘连患者，需再次复查宫腔镜，明确无复粘后，下个月经周期即可助孕。助孕期间以何氏育麟方加减。
黄芪15克、太子参20克、当归12克、川芎10克、熟地12克、砂仁（后下）5克、枸杞子12克、菟丝子15克、覆盆子12克、香附10克、蛇床子6克、防风6克、苁蓉10克、仙灵脾15克、炙甘草5克
排卵前可辅以活血化瘀或清热利湿之品，如红藤、败酱草、茯苓、泽泻等，排卵后辅以巴戟天、杜仲温肾助阳，苏梗、陈皮理气助孕卵着床。
对于宫腔粘连术后存在薄型子宫内膜患者，当加强补肾活血助膜之品，比如龟板、黄精、鸡血藤、丹参等。
（3）妊娠后保胎期
何师认为，中重度宫腔粘连或者多次宫腔粘连分离术史的患者，内膜功能有不同程度的损伤，需关注孕后阴道出血及腰酸腹痛情况，血清人绒毛促性腺激素、雌二醇以及孕酮的水平，B超胚胎发育、子宫动脉血流阻力及胎盘位置情况。总体治疗上以何氏益肾健脾安胎方加减。
黄芪15克、太子参30克、炒白术10克、炒白芍15克、阿胶珠（烊化）9克、黄芩10克、砂仁（后下）5克、川断15克、菟丝子30克、杜仲15克、桑寄生15克、苎麻根15克、生甘草3克、苏梗5克、陈皮5克
可酌情加予当归、川芎、丹参等行气活血之品，增加子宫血供以改善内膜功能，同时后期亦需关注胎盘位置，若胎盘位置偏低，可加用升麻、桔梗、柴胡益气升提之品，促进胎盘提升。
3、典型病例
邱某某，女，36岁，已婚，因“3次不良妊娠”于2018年12月初诊。
患者14岁月经来潮，平素月经周期规律，30～33天一行，5天净，生育史：1-0-3-1，孩11岁，3次难免流产清宫术（2015年3月、2016年5月、2018年6月）。末次月经2018年11月29日。刻下月经量少、色暗，腰酸，胃纳可，夜寐欠安，舌暗红，苔薄白，脉细涩。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎，肾虚血瘀证。曾外院查夫妻双方染色体正常，此次就诊完善母体血栓前状态、免疫、内分泌等因素及男方因素，均未见明显异常。12月12日行阴道B超：内膜双层0.7cm，内膜呈Y型，连续性中断。B超提示宫腔粘连，何师建议经净后尽早行宫腔镜手术。患者2019年1月4日在杭州市中医院行宫腔镜下粘连分离术，宫腔镜术中情况：重度粘连，宫腔形态严重失常，只可窥及部分左侧宫腔，内膜充血杂乱极明显，宫底向前突出，呈弓型子宫，双侧输卵管通畅。术后辅以何氏益气化瘀汤益气养血、利湿化瘀。
黄芪15克、焦白术10克、红藤30克、败酱草30克、蚤休9克、蛇舌草30克、丹皮10克、生地炭12克、萸肉10克、当归10克、川芎10克、赤芍15克、茯苓12克、泽泻10克、生甘草3克，14贴，每日1剂，水煎，分2次服。同时配合人工周期（补佳乐2mg，每天1次口服，共21天；地屈孕酮片10mg，每天2次口服，共10天）。
宫腔镜术后2周复诊，去生地炭、丹皮等凉血散瘀之品，加枸杞、熟地各12克，巴戟天10克滋肾填精，温补肾阳。
3月6日行宫腔镜复查，术中提示：宫腔形态基本恢复正常，内膜分布均匀。
患者4月转经后即开始备孕，予何氏育麟方加减，补肾健脾，温阳助孕。调理1个月后怀孕，孕后积极保胎，予何氏益肾健脾安胎方加减，补肾固冲安胎。患者无阴道出血，B超检查子宫动脉血流阻力高，加予当归10克、丹参10克改善子宫动脉血流，促进胚胎发育。查B超检查胎儿颈后透明层（NT）：1.8mm。孕15+周时B超提示胎盘位置低，接近宫颈内口，何师于安胎方中加升麻10克、柴胡5克、桔梗12克益气升提，助胎盘提升。之后随访终获良好妊娠结局。
本文摘自沈丹、何嘉琳、章勤《何嘉琳诊治宫腔粘连致不孕症经验》，特表致谢！
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