古云:国之四维礼义廉耻。《景岳全书·本草正·附子》条云:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维”。笔者常以此四味合用施与重症,得心应手之感,故名四维汤。
四维汤,言其功用之广,作用之大,非一般药可比也。附子乃百药之长回阳药之首,大黄急下寸阴荡涤一切积滞,人参被民间目为吊气要药,熟地温补精血之魁首,此四药大补大泻大热大寒,用之得当确可起死人肉白骨,故曰此言不虚。前贤常云不会用附子大黄者不成其为合格的医生,确是。
本方补泻兼施,寒温并进,尤适用于老年肾衰者。盖老人先后二天俱不足,阴阳气血均亏虚,用人参、熟地,一益后天,一滋先天,前者补气,后者养血,似此脾肾同治,堪称药证相对。又,四维汤中附子与地黄配用,一壮肾阳,一滋肾阴,使先天阴阳协调,庶几能司开阖之职,主气化之能,水液代谢正常,水肿才能消失。肾衰病机本虚标实,因实致虚,因虚致实,导致气滞血瘀,湿聚浊阻。四维汤用附子温肾阳,壮命火以主气化,大黄涤荡泄浊,推陈致新以除实邪。
吾临证数十年,每以此四药愈大病起沉疴,受益匪浅。常用于慢性肾炎脾肾阳弱,湿浊内蕴,血瘀阻络,升降逆乱,正虚邪实,病程迁延,血检尿素氮、肌酐值高的肾功能衰竭者。
举溃疡性结肠炎证之。此病日久虚滞并存,脾肾双损,阴阳具虚,故治疗颇难。而本方中参附补气温阳,大黄攻下积滞,暗含千金温脾汤之意;熟地填补阴精,与附子合用阴阳互生,景岳论之最详,近贤王少华亦有详论。四药并施,可脾肾同治,阴阳双补,攻补兼施,于本病日久见有伤及精血者,加减运用,效如浮鼓。但需注意者,未伤阴者不可妄用,否则药后泄泻加重非方之罪,亦非吾之罪也。
回忆上世纪60年代,南京中医药大学附属医院用大黄治疗氮质血症取得成效后,全国各地中医同道相继效用,证实了大黄治肾衰,确能改善肾功能,迄今沿用不衰。《儒门事亲·凡在下者皆可下式》篇云:“陈荃去而肠胃洁,症瘕尽而营卫昌,不补之中有真补存焉”。此以通为补之说,堪为大黄写照。考虑到附子与大黄,均具猛烈强悍之性,而肾衰病例,需要长期服药,而附子与大黄两药,久服均有伤阴之虞,且大黄常用,又有苦寒伤阳之虑。为避免副作用的发生,笔者每采用下列防范措施:
①用熟附片先煎半小时,大黄制用,以减其悍烈之性;
②二味日用量均为3~6g,此“毋使过之,伤其正也”之意;
③在病情好转,肾功能渐复之际,遵照“衰其大半而止”的原则,服用l周,停用1周,进退结合,未见有不良反应发生。肾衰患者,后期出现尿毒症时,往往已由脾肾阳气式微进而演变为阴阳两伤,此刻笔者的对策是:地黄加大剂量为40~60g,并参人首乌、黑大豆各30g。若阴伤重于阳弱者,附子用3g小量或择菟丝子、巴戟天、补骨脂等1~2味代之。如阴伤至虚风上扰,眩晕面赤,或阴虚火旺神迷者,则撤去附子。
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