治多年沉疴——四维汤也！

古云：国之四维礼义廉耻。《景岳全书·本草正·附子》条云：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维”。笔者常以此四味合用施与重症，得心应手之感，故名四维汤。

四维汤，言其功用之广，作用之大，非一般药可比也。附子乃百药之长回阳药之首，大黄急下寸阴荡涤一切积滞，人参被民间目为吊气要药，熟地温补精血之魁首，此四药大补大泻大热大寒，用之得当确可起死人肉白骨，故曰此言不虚。前贤常云不会用附子大黄者不成其为合格的医生，确是。

本方补泻兼施，寒温并进，尤适用于老年肾衰者。盖老人先后二天俱不足，阴阳气血均亏虚，用人参、熟地，一益后天，一滋先天，前者补气，后者养血，似此脾肾同治，堪称药证相对。又，四维汤中附子与地黄配用，一壮肾阳，一滋肾阴，使先天阴阳协调，庶几能司开阖之职，主气化之能，水液代谢正常，水肿才能消失。肾衰病机本虚标实，因实致虚，因虚致实，导致气滞血瘀，湿聚浊阻。四维汤用附子温肾阳，壮命火以主气化，大黄涤荡泄浊，推陈致新以除实邪。

吾临证数十年，每以此四药愈大病起沉疴，受益匪浅。常用于慢性肾炎脾肾阳弱，湿浊内蕴，血瘀阻络，升降逆乱，正虚邪实，病程迁延，血检尿素氮、肌酐值高的肾功能衰竭者。

举溃疡性结肠炎证之。此病日久虚滞并存，脾肾双损，阴阳具虚，故治疗颇难。而本方中参附补气温阳，大黄攻下积滞，暗含千金温脾汤之意；熟地填补阴精，与附子合用阴阳互生，景岳论之最详，近贤王少华亦有详论。四药并施，可脾肾同治，阴阳双补，攻补兼施，于本病日久见有伤及精血者，加减运用，效如浮鼓。但需注意者，未伤阴者不可妄用，否则药后泄泻加重非方之罪，亦非吾之罪也。

回忆上世纪60年代，南京中医药大学附属医院用大黄治疗氮质血症取得成效后，全国各地中医同道相继效用，证实了大黄治肾衰，确能改善肾功能，迄今沿用不衰。《儒门事亲·凡在下者皆可下式》篇云：“陈荃去而肠胃洁，症瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉”。此以通为补之说，堪为大黄写照。考虑到附子与大黄，均具猛烈强悍之性，而肾衰病例，需要长期服药，而附子与大黄两药，久服均有伤阴之虞，且大黄常用，又有苦寒伤阳之虑。为避免副作用的发生，笔者每采用下列防范措施：

①用熟附片先煎半小时，大黄制用，以减其悍烈之性；

②二味日用量均为3～6g，此“毋使过之，伤其正也”之意；

③在病情好转，肾功能渐复之际，遵照“衰其大半而止”的原则，服用l周，停用1周，进退结合，未见有不良反应发生。肾衰患者，后期出现尿毒症时，往往已由脾肾阳气式微进而演变为阴阳两伤，此刻笔者的对策是：地黄加大剂量为40～60g，并参人首乌、黑大豆各30g。若阴伤重于阳弱者，附子用3g小量或择菟丝子、巴戟天、补骨脂等1～2味代之。如阴伤至虚风上扰，眩晕面赤，或阴虚火旺神迷者，则撤去附子。