炙甘草汤方证

不点蓝字，我们怎会有故事？

炙甘草汤人

春节快乐

HAPPY NEW YEAR

一、药物组成

炙甘草（四两）     桂枝（三两，去皮） 

大枣（三十枚， 擘）    生姜（三两，切） 

麻仁（半升）      麦门冬（半升，去心）

生地黄（一斤）     人参（二两）  

阿胶（二两）      清酒（七升）

二、核心方证

虚热上冲、枯瘦无力，脉弱不齐

三、多余的解释

虚热上冲：心动悸、气上冲、胸满短气、呼吸困难、脐腹悸动、面颊潮红、虚烦、头昏、多梦或失眠、脉促、早搏、房颤、室颤等。

脉不齐：脉虚无力、三五不调。

枯瘦无力：身体整体状况较差，消瘦憔悴、贫血貌、皮肤干枯、乏力、腹部柔软等。另外，当本方运用于肺痿时，会出现涎唾多的异常表现。

四、体质

腺病质体质，无明显男女区别，多见于中老年人，体型消瘦或羸瘦（多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后），精神萎靡，贫血貌，面色憔悴、萎黄或苍白，皮肤干枯，不欲多饮，大便多干结。

舌脉：脉律多不齐、较弱，舌淡苔薄。

腹诊：心动悸，胸中烦热，心下痞、心下动悸，腹软弱无力、且多有脐下不仁。

伴随症状：有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。易于出现神疲乏力、失眠多梦、汗出、烦躁、眩晕等神经系统症状；常伴有胸闷心慌心悸、胸痛、呼吸困难、咳喘等表现；或伴有口渴口干、出血不止、溃疡难以愈合、大便干结、手足烦热（此乃地黄证）等。

五、方证鉴别

心动悸的鉴别：

加减复脉汤：本方是炙甘草汤的加减方，心悸心慌、脉律不齐是共同点，但本方证以津伤为主，如舌赤绛而干燥、无苔或苔少而老、口燥咽干等，这类病人不能轻易使用姜桂等辛温之药。

三甲复脉汤：本方乃加减复脉汤的加味，为阴虚而有动风之兆，主要表现为“心悸心慌而舌绛少苔、手足蠕动/肢体震颤/麻痹/舌体颤动、言语不利”等表现。炙甘草汤没有动风之证。

柴胡加龙骨牡蛎汤：心悸亢进、胸腹悸动、胸闷、烦燥、失眠等是共同点，但本方证有胸胁苦满的特点，腹力中等，为筋骨质人，且大多伴有精神问题，如郁抑不安；而炙甘草汤以结代脉为特点，其腹力较弱、皮肤干枯，为腺病质人。（娄绍昆曾有“以‘心动悸、脉结代’为指征，投炙甘草汤二十余剂而无效；后转以‘胸胁苦满’和‘筋骨质’为指征，转用柴胡加龙牡汤十天即见效”的案例）

木防己汤：心慌心悸、口渴、烦热、呼吸困难，甚则喘息等是共同点，但本方证为郁血性心功能不全，常伴有面色苍黑、心下痞坚、浮肿而小便不利，肝肿、脾肿，腹部膨满等表现；而炙甘草汤证以结代脉为特点，心下痞硬程度较轻。

苓桂术甘汤：心悸亢进、呼吸急促是共同点，但本方证为水饮所致，大多伴有体位性头晕头痛眼花、胃内振水音、小便不利或尿频，其腹壁紧张弹力良好；而炙甘草汤以津液不足为主，多伴有口干、手足烦热、呼吸热感、焦躁等虚热候，其腹力较弱。

补虚的鉴别：

十全大补汤：面色无华，皮肤干燥，明显的衰弱、倦怠，体力下降等是共同点，但本方无气上冲之动摇性、结代脉等特点。（本方虽用于虚证，但不能用于病势急、明显热症、下利等情况）

薯蓣丸：本方之虚证更加明显，无炙甘草汤证之急迫，多用于炙甘草汤后的调理。

人参养荣汤：本方是呼吸道疾病和消化道疾病并发，而伴有热症、精神不安等特点。虽都为补虚之方，但本方有咳嗽的特殊表现，而不具有炙甘草汤之结代脉。 

小建中汤：心悸心慌、体力虚弱、手足心热、大便干燥等是共同点，但本方为芍药主方，有腹直肌挛急的特点。当然，小建中亦有腹肌软弱的情况，但炙甘草汤之结代脉、呼吸急迫等是一大特点，可供鉴别。从病理状态来看，本方亦不如炙甘草汤虚。

六、名家运用经验

张丰强：PEP/LVET比值增高，EF值降低，淋巴细胞内cAMP含量升高，血液流变性改变，与心气阴两虚呈正相关，于本方诊断有一定意义。

七、常见的加减法

1.心悸、动则气促严重者，加龙骨、牡蛎。

2.食欲减退，加山药、砂仁。

3.消瘦乏力，加天冬。

4.恶心呕吐，加半夏。

八、疾病谱

1.“心律失常”：病毒性心肌炎、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进。

2.“消瘦、贫血”：食道癌、胃癌、肾癌、口腔癌等癌症晚期恶液质者，或肿瘤放化疗后体质极度虚弱者。

3.出血性疾病：咯血、创伤性大出血、子宫出血、便血、尿血导致贫血者。

4.“咳嗽、气短”的肺病：肺癌、喉癌、肺结核、肺气肿、肺心病等。

5.“营养不良”的口腔疾病：复发性口腔溃疡、口腔黏膜糜烂、口腔癌等。

九、针灸治疗穴位

穴位：通里，心俞

针法：两穴皆用轻微的刺激

十、注意事项

1.小便不利或水肿者或邪气盛者慎服。

2.地黄等滋腻药容易导致腹胀，食欲不振者宜减少服药量，一剂药服用2~3天，或加砂仁、陈皮行气消胀。

3.腹泻者，可去麻仁；甚者，生地减量。^{［参 黄仕沛］}

十一、炙甘草汤的来世今生

桂枝甘草汤（心下悸、欲得按）→桂枝去芍药汤（脉促、胸闷）→炙甘草汤（心动悸、脉结代）→加减复脉汤→三甲复脉汤（心中憺憺大动，甚则心中痛）

十二、验案

2020.07.09  外公

主诉：间断性阵发性心悸、心慌两年余。

刻诊：形体消瘦，语声语调无明显异常，诉说劳累或者进食过快后发病，先是自觉咽喉干，继而心中不适，需停下手中工作，或坐或躺以缓解不适，严重时大汗淋漓，每次发作一般要6、7天才能恢复，一月发作4、5次。食欲时好时坏，疲倦易睡，大便溏，小便正常，不欲饮水，平时容易汗出，偶尔在晨起时会出现明显口干口苦。

舌淡暗、苔厚腻稍黄，舌下络脉瘀阻瘀斑十分明显，脉结代而力弱，腹力中等，心下处腹温低，脐上悸动明显。脐右上触及一团块状物，约三指宽，压之觉胀，右侧腹部至脐上，可触及一粗索状物，约三厘米长。无压痛点、无胸胁苦满、无振水音、无腹直肌挛急。

平素有高血压病史多年，但没有进行正规治疗，自行服用降压药，血压时高时低，鼻中易生疮。

思路：“脉率不齐、心悸心慌，脐上悸动”，考虑炙甘草汤，因大便溏去火麻仁，虽舌下络脉瘀阻明显，但未得到压痛点，考虑到桂枝有一定的化瘀作用，故暂时不予以化瘀治疗，因担心大剂量地黄碍胃，加砂仁。索状物等未做考虑。

处方如下：炒甘草30g 肉桂15g 太子参20g 党参20g 熟地50g 麦冬15g 阿胶10g 砂仁3g 大枣8个 生姜4片，共7付。用水三大碗，兑入适量白酒，约1~2两，大火烧开后换小火煮75分钟，倒出药液兑服阿胶粉，分温三服。

反馈：7付后舌下络脉瘀阻明显好转，而发作次数如前，但程度有一定缓解，再与原方20付，并加茯苓20g。在此期间为了服药方便，熬了三副膏方，诉说服用膏方后，口干口苦明显，甚至夜间渴醒，但转为服用丸剂后，口干口苦便消失。

此后在前方基础上再加黄芩10克，生石膏30克，7付。由于其依从性差，总是一副药吃两天，有时还不吃，因此前后虽不到40付药，服用三个月后，竟仍有三付还未服完。

总的反馈是：服药前期，心悸心慌仍时有发作，自行服用稳心颗粒等药可以缓解（由此看来，活血化瘀是必要的，后期也曾给予三七粉胶囊，但其依从性较差，并未认真服用），继续服用后，发作的程度逐渐减轻，次数逐渐减少，已有近两个月未再发作。

治疗期间，出现了一个新的情况：虽未喝什么水，但小便明显增多，有时夜间四五次小便。由于其不愿服药，只能强行予以桂附地黄丸一瓶，服后小便次数渐渐减少，未再治疗。随访半年，心慌气短未复发。

实话实说，炙甘草汤还是挺贵的一个方子，四十多付药，花了近两千，但只要能治病，还是让人欣慰。老人家穷怕了，不敢用钱，虽然我并没有告诉外公这些药到底花了多少，但他似乎还是担心费钱，总跟我说我快要好了、已经没事了。在家的时候，每次我都要和外婆再三确认，才知道真实情况，可现如今我早已不在家，外婆听力又不好，就只能是外公说什么我就信什么了。或许真的好了，也或许还没好。

恍恍惚惚，又过了一年，由于种种原因最终留在了常州过年。年轻的时候，总想着在外面闯荡，但要说最挂念的，还是家人的健康。

祝大家新年快乐，身体健康！