讨论内容
时间：
2019年1月29日20:00-21：00
讨论伤寒条文：31条、32条、33条、34条、35条
精彩发言
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论31条，请大家踊跃发表自己的见解。
31、太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。
杨生：
从本条开头的“太阳病”的三个字，可知患者的“脉浮，头项强痛而恶寒”之证仍在。“项背强几几”，与(14)条桂枝加葛根汤又是相同的，不同点就在于有汗与无汗。有汗恶风，是中风表虚证，无汗恶风是表实证。既然是表实之证，又什么不用麻黄汤呢?这是因为:麻黄汤证与本证虽然都是在太阳表实证的基础上形成的,但又有不同。麻黄汤证有喘而无项强几儿，葛根汤证有项背强几几而无喘。麻黄汤证是肺气不利，故重在发汗平喘，佐以杏仁来降气。葛根汤证见“项背强几几”，故用葛根以解肌。由此可见其鉴别诊断十分明确。
猫猫：
“几几”的读音有三个版本：①shū②jǐn③jǐ
shū音：成无已据《说文解字》“几，鸟之短羽飞几几也。”为其注音，其中这个“几”字是没有挑钩的。不少书中都将“几几”印成没有挑钩的字，即秃尾巴鸟之意。而赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》中的“几几”，是有挑钩的，这个最为大众所认可的读音及写法偏偏都是错误的。
jǐn音：郝万山教授在《伤寒论讲座》第12讲中，旁征博引证明此字应该读jǐn。另外，段玉裁《说文解字注》中确切地说明了“几几”的读音是jǐnjǐn。此外，毛亨注《诗经》中的“公孙硕肤，赤舄几几。”一句，注解是“几几，拘貌。”读音也是jǐnjǐn，这个“几”字是有钩的，而且字意与葛根汤证的症状最像。
jǐ音：国医大师周仲瑛先生高足王长松博士是河南人，与张仲景同乡，他说“强几几”是河南方言，这个字是有钩的，应该读jǐ，而且河南人现在还这样读。我不是河南人，对河南方言不够了解，提出来供大家参考。
太阳病，无汗、恶风（寒），提示这是太阳伤寒证。项背强几几的病机是邪壅肌腠，桂枝汤解肌发表的力量太小，所以加入了葛根解颈项拘挛。患者无汗，故用麻黄打开汗孔。
32、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。
猫猫：
此条文有误，“必”字应为“若”字。即：太阳与阳明合病者，若自下利，葛根汤主之。
人体的抗邪机制无外乎汗、吐、下三法，若汗路不通，则只能走吐、下两途。表里同病，宜先治表。今患者下利，故用葛根汤透邪外出，自表而解。葛根升阳，兼治下利。
杨生：
这里的太阳与阳明合病，是指既有头项强痈而恶寒的太阳表证，同时又有自下利的阳明里证，也就太阳与阳明两经同时受邪，两经经表之证俱见的病症。太阳表邪外束，内迫大肠，传导太过，故见必自下利。然而，胡希恕先生认为，这个必自下利为倒装句。应该看为：太阳与阳明合病，必须有自下利者，才可用葛根汤主之，而不是说太阳与阳明合病者必定自下利。
33、太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
杨生：
本条与(32)条比较，所同者，都是风寒束表，内迫阳明而为病; 所异者，(32)条是水在肠而下利，用葛根汤解表分消。本条水不在肠而在胃，而见胃气上逆，不作下利而为上呕，故用半夏降逆止呕。
猫猫：
与上条相呼应，此患者亦不得发汗驱邪，但邪走上途，故呕吐。治宜发汗解表的葛根汤里加入降逆止呕的半夏。
葛根的主要作用是解肌、透邪、升阳。胃阳鼓舞则津液充足，可补呕吐、下利所失之津液，并非葛根可治呕吐、下利。
元朝张元素称“葛根为阳明仙药”，后世据此认为葛根是阳明引经之药。据张隐庵、陈修园等人的研究表明：“皆臆说也。”
燕子：
葛根，味甘平，主清渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下痢十岁以上。
恽铁樵：
“葛根之升乃从肌腠升于肤表之谓，非从下上升之谓”。升可以举陷治泻，性凉，可用于温病初起，有表证的时侯。
葛根汤为表药中之凉药，辛凉为主，治疗热邪偏表，复以辛温之品助其开泄。
曹颖甫：
设太阳寒水不能外泄为汗，郁于经腧之内，为强为痛；陷于足阳明胃，下泄而为利；上泛而为呕，故必用提升之品，将内陷之邪提出，然后太阳寒水乃能从肌腠皮毛外泄而为汗，此葛根汤之作用。
“太阳阳明合病”，非太阳表证未罢，即见潮热，渴饮，不大便，谵语之谓，而是病机假道阳明，故谓与阳明合病也。
34、太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩[qín]黄连汤主之。
杨生：
本是太阳病桂枝汤证，本应用桂枝汤解外，但医者不用解外，而用下药以攻里，致使热邪热内陷，伤及脾胃，运化失职，因而导致下利不止。此时当认真辨别下利之表里寒热虚实。若脉象由原来浮缓变为急促，知下后脾胃虽伤，但正气仍能抗邪，外邪尚未全部人里，原有桂枝汤证仍在，故曰“表未解也”。
又见喘而汗出，为热蒸壅逆，可知喘因表不解并有热壅于上所致，宜以葛根黄芩黄连汤主之。
猫猫：
原本是桂枝汤证，医生却用了下法。患者本就里虚，下后引邪入里化热。升降传导失司，清浊交混而致泄。
脉促者，寸脉独浮，此表证未解。喘而汗出是阳明里热迫汗而出。故以葛根解表生津，黄芩、黄连清里热，炙甘草补中益气兼调和诸药。
恽铁樵：
热邪在表较重或者表里俱热，辛凉得苦寒法清热。
张锡纯:
促脉多见速脉之中，多因外感之热内陷，促其脉之跳动加速，致脉管有所拥挤，若人人催促之使然。
黄芩、黄连化其下陷之热，葛根清轻透表，则表里之热俱清矣，黄苓、黄连能清外感内陷之热，又善清心肺之热，故汗喘自愈。
葛根苓连汤一方表里兼清，不专为下利而设。此方为阳明温热发表之药，葛根发表力甚微，若遇证之无汗者，当加薄荷叶三钱，能透表出汗。
35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
猫猫：
外感邪气，汗孔只闭不开，邪气郁闭在内不得外宣，故出现以上八种症状（麻黄八症），需用麻黄汤开汗孔宣发邪气。
杨生：
本条所述之头痛，发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗，喘八个症状，是太阳伤寒的典型表现，前贤将其称之为“麻黄八症”或“伤寒八症”。
桂枝汤证由于有自汗出，郁集在人体体表的体液和废物、有毒物被排出一部分，这样虽有身疼痛，但不剧烈；而麻黄汤证由于无汗，体液和废物、有毒物充盈于人体体表，压迫肌肉和关节，因此使得身、腰、骨节无处不痛，并且向上逼迫于肺而发喘。所以以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。
燕子：
麻黄汤证，全身作疼痛者，以筋骨不禁寒气之紧缩也。其发热者，身中之元阳为寒气闭塞不能宣散而增热。无汗恶风，汗为寒闭，内蕴之热原欲借汗透出，是以恶风。喘，手太阴肺经与卫共主皮毛，寒气由皮毛入肺，闭其肺中气管，所以不纲气而作喘。
麻黄在经之邪由汗解，在府之邪亦可由小便而解，麻黄又兼入手太阴能泻肺定喘。
桂枝佐麻黄发表，兼能佐麻黄入肺定喘。
杏仁味苦性温，能佐麻黄定喘，苦降之性善通小便。
甘草甘缓和百药，能填补汗后之汗腺空虚。
各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，感谢大家精彩的讨论，期待下一次的分享！！谢谢！！
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