会诊意外发现内科病 病患幸运避免开错刀

嗜酸细胞为什么这么高？

钱主任是血液科专家，院里很多疑难杂症都常请他来会诊，有一次他到外科会诊一个病人，会诊结束正准备离开被血管外科的方主任叫住了：“钱主任，我这儿还有一个病人，您顺便帮我看一下吧。”

钱主任问道：“病人什么情况？为什么要我会诊呢？”

方主任说道：“这个病人是个61岁的男性，因为左下肢肿胀4天就诊的，伴有左下肢持续性的胀痛，B超显示'左下肢深静脉血栓形成’，所以到我们血管外科来取栓子。但是我们给患者做了一些化验，发现不少异常，其中和你们血液科有关的是血嗜酸细胞比例很高，所以请你帮我们分析一下。”

钱院长听完介绍后，跟随方主任来看病人，乍一看患者面色晦暗，如同长期接受太阳光照一般，而且精神状态也比较差。心脏、双肺和腹部体征均无异常，左下肢相比右下肢略显肿胀。

回到办公室翻看化验单，血白细胞13.8×10⁹/L，嗜酸细胞比例高达38.3%（参考范围0.8～8%），血红蛋白125 g/L，血小板96×10⁹/L；血沉88 mm/h，D-二聚体14 μg/L，凝血功能正常；生化中白蛋白33.2 g/L，钠129 mmol/L；寄生虫抗体阴性，肿瘤指标正常，自身抗体全套阴性，免疫球蛋白E 475k IU/L（0～87）。影像学检查中胸部CT、上腹部泌尿系统超均正常，血管超声中左下肢股总、股深、股浅及腘静脉血栓形成。

辅助检查发现问题

钱院长问：“患者骨穿做过了吗？”

方主任答道：“做过了，结果粒系增生以中幼及其以下阶段为主，部分粒系胞浆见空泡，嗜酸细胞比例17%，其他红系和巨核细胞结果基本正常。钱院长，你现在考虑什么问题呢？”

钱院长笑而不答：“接下来我建议做一下血皮质醇和促肾上腺皮质激素（简称ACTH）、OT（结核菌素）试验，还有肾上腺CT和垂体磁共振，结果出来后我再告诉你们答案吧！另外你们这个病人不需要手术了。”

又过了三天，这些结果全部出来了，方主任再次请钱院长来看结果，肾上腺CT示两侧肾上腺内外支均明显增粗、增大，平扫左侧肾上腺内外支见一类圆形高密度影，增强后两侧粗大，肾上腺均匀强化。血ACTH明显增高，清晨8时726 ng/L（参考值10～90），下午4时518 ng/L（参考值7.6～76）；皮质醇则明显下降，清晨时24.3 ng/L（参考43～224），下午4时29.9 ng/L（30.9～166）。OT试验阳性。

细致分析相关问题

方主任迫不及待地询问钱院长：“现在可以告诉我们答案了吧，患者到底得了什么病？为什么要做这些检查？血栓和嗜酸细胞增多症有什么关系吗？”

钱院长笑道：“别急！让我慢慢道来。我当时第一眼见到患者的面容和肤色就觉得病情不简单，再看血嗜酸细胞比例如此高又合并低钠血症，我已经胸有成竹了。首先我们要了解糖皮质激素的生理和药理学功能，糖皮质激素是人体内非常重要的一种激素，它在各种物质代谢到各脏器、系统功能中都起重要作用。糖皮质激素对于血液系统成分的影响包括促进中性粒细胞增殖、抑制淋巴细胞增殖，尤其对嗜酸性粒细胞的抑制能力非常强。反过来如果糖皮质激素分泌明显下降，则有可能会出现嗜酸细胞增多。”

方主任若有所思：“那么患者的低钠血症同样可以用肾上腺皮质功能减退来解释了？”

钱院长点头道：“是的！肾上腺糖皮质激素对于电解质的影响最主要的是保钠排钾，因此如果有顽固性低钠血症要考虑糖皮质激素分泌不足。”

方主任问道：“现在检查证明了的确存在肾上腺皮质功能不全，但为什么又要做垂体检查呢？”

钱院长笑道：“这是因为肾上腺皮质功能不全最常见是原发性，但也有少量患者可能是继发于垂体功能不全，不过血ACTH明显增高和垂体MR检查可以排除继发性的。”

方主任好奇道：“那么说这位患者的根子是在肾上腺，但为什么会有下肢血栓呢？”

钱院长说道：“这就要了解嗜酸细胞的功能了，我们通常都知道嗜酸细胞增多见于变态反应性疾病和寄生虫感染；但高浓度的嗜酸细胞还会损伤内皮细胞、诱发炎症反应则较少医生知道。我们观察过有些长期嗜酸细胞增多症患者会出现非感染性的心内膜炎。”

方主任瞪大了眼睛：“什么？嗜酸细胞损伤内皮细胞？这是为什么？”

钱院长说道：“这其中的机制很复杂，有一种解释是持续嗜酸细胞增多症的嗜酸细胞释放一些酶和蛋白，如主碱性蛋白和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白对于组织有损伤，其中特别是主碱性蛋白还可能沉积于心肌内导致心肌损害。”

方主任若有所思地说道：“那么说来下肢血栓可能是长期嗜酸细胞增多症内皮组织损伤后诱发出来的。那肾上腺的病变是什么原因呢？要怎么治疗呢？”

钱院长说道：“在我国，肾上腺皮质功能不全最常见的原因是结核所致，占到70%，你看患者血沉很高，OT试验阳性，虽然我们没有拿到病原学的证据，但临床上可以诊断，开始给予诊断性抗结核治疗吧。”

方主任和家属沟通后，同意开始抗结核治疗，同时补充强的松，继续口服华法令抗凝治疗，患者2周后症状有明显改善，双下肢血栓消失，嗜酸细胞也恢复正常。

感悟

我们一直说“头痛医头，脚痛医脚”是医家最大的忌讳，我们又说“透过事物的现象看本质”是诊断的核心原则。在日常工作中需要我们积极践行这些原则，多寻求别人的帮助，做到“能不开的刀尽量不开，能用简单方法处理就用简单方法”。这不仅仅是避免不必要的医疗纠纷，更重要的是减轻病患痛苦，实实在在解决病人的苦痛。