疫情期间，糖尿病患者一旦发生低血糖，将极为危险……
近两个月以来，新型冠状病毒已经席卷了全国各地，截至2020年2月16日24时，全国范围内确诊病例已达7万余人，其中重症患者多达10644人，在这次疫情中，合并有糖尿病、肥胖、高血压等慢性病的患者由于自身免疫力较差而成为新冠病毒的易感人群[1]，但困扰糖尿病患者的不只有病毒，还有疫情期间的各种突发状况……患者，男，62 岁。因“咳嗽发热1周”以“疑似新型冠状病毒感染的肺炎”入院。既往高血压病、2型糖尿病（T2DM）病史8年。平素服用瑞格列奈、阿卡波糖降糖，近3天因肺部感染后血糖控制差，自行加用格列苯脲/二甲双胍片控制血糖。查体BP：148/90mmHg，体型肥胖，双肺底闻及湿啰音，心率61次/分，偶有早搏。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院症见：咳嗽、发热，时有乏力、气短，饮食正常，大便稀。入院4小时后，患者突然出现反应迟钝，嗜睡。查随机血糖2.68mmol/L，实验室检查：血肌酐147.9μmol/L↑，ALT 48 U/L↑，AST 66 U/L↑。指尖血糖波动在1.3-3mmol/L，进食及静脉推注葡萄糖液不能纠正，胰岛素释放指数为0.17。持续给予静脉葡萄糖48 h后血糖水平回升稳定在10mmol/L 左右，症状消失。排除其它疾病因素，考虑为肾功能不全致格列苯脲蓄积体内所引起的严重低血糖。万幸的是这位患者病发时正在住院，及时采取治疗手段纠正了低血糖。如果患者出现症状时在家，后果不得而知…对于糖尿病患者来说，强化的血糖控制和病程的延长都会使得低血糖的风险逐渐升高（图1）。同时低血糖也是T2DM患者到达血糖控制标准的主要障碍[2]，低血糖往往和血糖变异性、持续高血糖状态结伴而来[3]。严重的低血糖可能诱发心血管死亡，一次低血糖也可能会抵消患者一生维持血糖在正常范围所带来的益处（图2）[4]。图1 强化血糖控制、病程与严重的低血糖发生增加相关[5,6]图2 无论是非严重低血糖还是严重低血糖，均增加心血管事件死亡风险[7]从上述病例中我们可以看到，这位患者入院仅4小时，就发生了“反应迟钝，嗜睡”的低血糖症状，且不能通过进食纠正。试想如果这位患者是在家中发生的低血糖事件，而由于疫情期间的出行管制和急救资源紧缺，没有办法及时赶往医院进行急救，后果可能不堪设想。持续的严重低血糖会导致患者的意识丧失，造成永久性神经损伤。如果低血糖没有得到及时纠正，甚至会导致持续的植物状态[8]和死亡[2]。如果说高血糖的危害是按年来计算的，那么低血糖的危害则需要以分钟来计算。疫情期间，为了配合防疫需要，糖尿病患者的居家时间逐渐延长、外出活动急剧减少，甚至可能出现饮食不规律的情况。这些生活方式的改变可能会增加糖尿病患者的血糖波动。对于T2DM患者，尤其是年纪较大（70岁以上）的患者来说，低血糖往往伴随着较大的血糖波动，而血糖波动的增加也使得患者易发生无症状性低血糖、严重低血糖和夜间低血糖[3]。在这段特殊时期，内分泌医生除了呼吁患者减少外出、做好防护，不给病毒可趁之机以外，在糖尿病患者的管理中该如何帮助患者防控低血糖的发生呢？疫情期间，患者如果不方便前往医院咨询，内分泌科医生可以通过在线问诊、短信、微信等通讯工具及时与患者沟通，科普与低血糖相关的血糖警惕值（表1）和相关症状（表2），提醒患者及时进行自我血糖监测（SMBG），尤其是使用胰岛素的患者，每日至少需要进行3次SMBG并及时记录[2]。一方面，严格的自我血糖监测记录，可帮助患者发现自己是否存在低血糖的发生，另一方面，通过患者血糖波动情况，可以预估患者低血糖的风险[3]，进行针对性提醒。 2月6日，国家医保局发文提出，疫情防控期间，实施“长处方”报销政策，提出对高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。在长处方政策之下，合理选用低血糖风险低、安全性更高的控糖方案对于糖尿病患者的管理来说非常重要。新型降糖药胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）能够通过多重机制改善患者血糖，实现长期控糖[10]，以利拉鲁肽为例，LEAD系列[11-17]研究证实利拉鲁肽可有效改善患者的糖化血红蛋白（HbA1c）1.1%-1.6%，并且长期治疗能够持久控制血糖水平（图2），治疗2年后，仍能够明显的控制患者的HbA1c，降糖效果明显优于传统降糖口服药格列美脲，更适合长期处方。图2GLP-1RA利拉鲁肽长期治疗能够持久控制血糖水平LEAD系列研究还证实了利拉鲁肽轻度低血糖发生率显著低于格列美脲（P＜0.0001，图3）[13]；利拉鲁肽在与二甲双胍、噻唑烷二酮类药物联用时没有重度低血糖风险报道[14]；利拉鲁肽治疗组的低血糖发生率比同为GLP-1RA的艾塞那肽治疗组更低（P=0.0131）[16]。 图3 利拉鲁肽治疗组低血糖发生率显著低于格列美脲此外，2017年发表的LEADER研究结果[18]显示，利拉鲁肽能够显著降低T2DM的严重低血糖风险，研究期间利拉鲁肽治疗组发生严重低血糖事件的患者数相较安慰剂组下降31%，且这种下降具有统计学差异（图4）。图4利拉鲁肽治疗组发生严重低血糖事件的患者数相较安慰剂组下降31%疫情期间的糖尿病管理，除了提醒患者减少外出、加强防护，也应该重视低血糖等糖尿病急性并发症的管理。新型降糖药GLP-1RA利拉鲁肽在有效降低患者HbA1c，实现长期平稳控糖的基础上有效降低严重低血糖事件发生率，不增加轻度低血糖事件发生风险，且剂量调整方法简单，适合疫情期间的长期处方。利拉鲁肽于2019年成功续约国家谈判药品目录，按照乙类药品报销，于2020年1月1日执行。以更低的价格服务于广大患者。对于长期居家控糖的患者来说，利拉鲁肽是处方中的优选降糖药。[1]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. The Lancet, 2020.[2] 中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(8):619-623. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.08.004.[3] 廖淑金,黄萍,傅明捷, 等.老年2型糖尿病患者低血糖特征的临床研究[J].中国糖尿病杂志,2016,24(3):205-209. DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2016.03.005.[4] Cryer P E, Arbeláez A M. Hypoglycemia in Diabetes[M]// Textbook of Diabetes, Fifth Edition. 2016.[5] DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. [6] UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.[7] Eur Heart J. 2013 Oct;34(40)3137-44.[8] 李海军,高岱佺,张运周, 等.成人低血糖脑病致持续植物状态一例[J].脑与神经疾病杂志,2016,24(10):647-650.[9] American Diabetes Association. Diabetes Care 2017 Jan; 40(Supplement 1): S4-S5[10] DeFronzo RA. Diabetes Care 2013;36:S127–S138.[11] Marre et al. Diabet Med. 2009;26;268–278 (LEAD-1)[12] Nauck et al. Diabetes Care. 2009;32;84–90 (LEAD-2)[13] Garber et al. Lancet. 2009;373:473–481 (LEAD-3)[14] Zinman et al. Diabetes Care. 2009;32:1224–1230 (LEAD-4);[15] Russell-Jones et al. Diabetologia. 2009;52:2046–2055 (LEAD-5);[16] Buse et al. Lancet. 2009;374:39–47 (LEAD-6[17] Pratley et al. Lancet. 2010:375;1447–1456[18] 2017 ADA New Learnings from the Results of the glutide Effect and Action in Diabetes—Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) Trial.
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