北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移术后ctDNA水平与
化疗病理反应及无复发生存相关
本期主讲人 金克敏副主任医师
引言
肝脏是结直肠癌主要的转移部位,约70%-80%的转移性结直肠癌患者有肝脏转移,对于仅有肝转移的患者,手术切除是患者获得长期生存或治愈的唯一手段。约有20%的结直肠癌肝转移(CRLM)患者初始即为可切除,另外有20%-40%初始不可切除CRLM患者经转化治疗后变成可切除。但是文献报道,初始可切除CRLM患者及转化治疗成功的CRLM患者术后的3年复发率分别高达60%和80%,并且绝大多数复发都发生在术后2年内。研究发现化疗后病理反应及早期复发与CRLM患者的生存密切相关。
术后复发一般认为是微小残留病灶(MRD)发展而来的,但是目前的术后随访方法包括血CEA、CT及PET等对于MRD的判断都不是很准确。MRI虽然对肝内小病灶的判断优于CT,但是对于肝外病灶的判断CT更有优势。在CRLM局部治疗后,通过ctDNA检测进行随访来判断有无MRD可能是另一种有重要预后和治疗意义的方法。
通过液体活检进行ctDNA检测是一种微创、特异的方法,可以提高肿瘤诊断,更好的判断患者预后并预测药物治疗反应。因为半衰期短,动态监测ctDNA水平被用来判断肿瘤治疗反应,并可早于影像学及临床检查前判断肿瘤复发。既往研究发现Ⅰ-Ⅲ期的CRC患者术后ctDNA检测可以准确的预测MRD及RFS,因此可以用来判断哪些患者术后需要进行辅助化疗。
本研究为来自荷兰,研究针对于转化治疗成功的RAS突变结直肠癌仅伴有肝转移患者完全切除后进行动态监测ctDNA水平,并判断ctDNA水平与患者化疗后病理反应的关系,及其用来判断MRD及RFS的价值。发表在今年的EBioMedicine杂志上。
研究方法
本研究从荷兰RCT Ⅲ期研究CAIRO5中,挑选RAS突变初始不可切除CRLM患者入组,其中91%的检测组织来自于原发灶,转化治疗过程中每2个月由肝胆外科专家评估可局部治疗性。转化治疗前,石蜡组织用于基因检测,随后每2个月取血进行液体活检直至肝转移灶可手术切除,术后患者接受术前原方案辅助化疗(不联合bev),并且每3个月取血进行液体活检。术后辅助治疗后开始液体活检的患者被排除在本研究外,以排除化疗对ctDNA检测的影响。术后每3个月患者接受常规影像学复查及血CEA检测。
商业化ddPCR技术用于ctDNA检测:KRAS和NRAS突变的热点检测从血浆提取的cfDNA中进行,采用美国Bio-Rad, Hercules公司的试剂盒,KRAS G12/G13 (#1863506),KRAS Q61 (#12001626),KRAS A146 (#10049550) 和NRAS Q61 (#12001006) 位点纳入检测。要求所有患者均进行R0/R1切除,病理反应(TRG)按Rubbia-Brandt的标准分成5级,TRG 1-2级为明显病理反应,TRG 3级为部分反应,TRG 4-5级为无病理反应。早期复发定义为原发灶及肝转移灶完全切除后8个月内发生的复发。
研究结果
入组病理选择流程见Fig.1,2014.11-2018.08共297例初始不可切除的CRLM患者纳入CAIRO5研究,经排除不符合本研究的病例后,共23例RAS突变患者纳入本研究,患者基线条件见Table 1,共19例患者为同时性肝转移(83%),20例患者(87%)为CRS评分高危患者,13例患者(57%)接受FOLFOXIRI BEV方案转化治疗。
随访至2020.04,中位随访19.6个月,17例患者(74%)复发,其中12例患者(52%)为早期复发,9例患者(53%)初始为肝外复发,术后ctDNA阳性者早期复发比例高于ctDNA阴性者(67% vs 47%),具体见Table 2。术后6例ctDNA阳性的患者(100%)经历复发,而11例ctDNA阴性患者(65%)经历复发。术后100天内复查血CEA水平,14例在正常范围内患者有11例复发(79%),而1例CEA升高的患者发生复发(100%)。
术后ctDNA阳性患者的mRFS明显差于ctDNA阴性患者(4.8个月 vs 12.1个月,p=0.03),见Fig.3。术后患者的病理反应与ctDNA水平也密切相关,15例术后ctDNA阴性患者全部为TRG 1-2级,而术后ctDNA阳性者只有1例为TRG 1-2级(100% vs 17%,p<0.001)。
单因素分析发现术后ctDNA阳性(p=0.03)和病理反应TRG 4-5级(p=0.01)与较差的RFS明显相关(Table 3),调整其他因素后进行多因素分析发现术后ctDNA阳性仍与较差的RFS明显相关。
研究结论以及讨论
液体活检常用的包括CTCs和ctDNA,文献报道在CRC中ctDNA较CTCs有更高的检出率,因此本研究采用了ctDNA检测。既往文献报道的ctDNA在CRLM中应用的文献较少。Narayan等报道术前ctDNA水平与直接手术的CRLM患者的生存相关;PRODIGE-14 METHEP-2研究发现对于初始不可切除的CRLM患者术前ctDNA水平与R0/R1切除率和总生存相关。上海彭俊杰等报道20例CRLM患者,其中半数接受了术前化疗,术前较低的ctDNA水平与较长的RFS相关。其他研究纳入的患者异质性比较强,包括CRC分期,存在肝外转移灶,CRLM的复发,是否为转化治疗以及CRLM局部治疗方法等。本研究将CRLM患者局限在RAS突变,初始不可切除经转化治疗成功,且仅有肝转移的患者,从而减少了患者的异质性。
本研究首次探索了术后ctDNA的水平与TRG之间的关系。ctDNA检测对比TRG的优势是创伤小,可连续动态监测。因此对于无法取得活检病理组织的CRLM患者,比如姑息化疗或RFA治疗的患者,ctDNA有望取代TRG用来反应化疗病理反应。EORTC40983研究并未能证实围手术期FOLFOX4方案化疗可以延长CRLM患者术后生存,但是其中入组患者均为≤4个病灶的低危复发患者,有学者推测对于高危复发患者,辅助化疗有可能能从辅助化疗中获益,而本研究中术后ctDNA阳性患者RFS明显缩短,因此对于这部分患者可以考虑以ctDNA水平作为高危复发患者的标志进行辅助化疗或个体化治疗。
本研究发现术后ctDNA阳性患者复发风险明显增加,理论上讲对于ctNDA阳性的患者应加强随访,早期发现复发肿瘤,并进行相应的治疗,患者预后可获得改善。但是目前尚无这方面研究数据。影像学检查联合ctDNA检测对于不特异的肝或肺结节的定性可能也有帮助。既往研究发现:对比术后血CEA水平的监测,ctDNA水平对于预测术后肿瘤复发有更高的敏感性。本研究也发现ctDNA是患者术后RFS的独立影响因素,而CEA水平不是。
一个理想判断术后MRD的方法应该有较好的敏感性和特异性,既往研究发现CRLM术后ctDNA水平对于MRD预测有较高的特异性,但敏感性不足。本研究也有同样的问题,所有ctDNA阳性患者均复发,但ctDNA阴性的患者也有65%的患者出现复发。造成这个结果的原因很多,包括:(1)采用ddPCR法进行热点检测,而不是高通量的NGS技术;(2)术前系统化疗的影响,减少了ctDNA的释放入血;(3)术后抽血进行ctDNA检测到肿瘤复发的时间窗可能太长;(4)复发灶所在位置不同,对血ctDNA的检出也可能有影响。另外,术后4周内cfDNA水平因手术创伤会明显升高,这会造成ctDNA的假阴性,因此有学者推荐对于术后ctDNA阴性的患者应在术后4周后进行复查。
本研究最大的缺陷是病例数较少,只有23例患者纳入研究。不管怎样,本研究至少提示ctDNA检测对于初始不可切除的RAS突变且仅有肝转移的CRLM患者可以用来提示转化治疗的病理反应,并与术后的RFS相关,值得进一步在大宗病例研究中进行探索。
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