边缘型人格障碍症状学

节选自：台版书籍——心智化：依附关系 情感调节 自我发展

彼得·冯纳吉 乔治·葛瑞盖 艾略特·朱里斯特 玛莉·汉普沃斯 著

好几项证据指出，边缘型患者在人际(或心智)检验上有严重的缺陷。特别是在亲密依附关系中，他们监测与正确解读相关心智状态线索的能力似乎受到了抑制，未曾发展，或是受到了扭曲。在归因心智状态时，他们时常会不在乎或是忽视掉这样的线索，取而代之地透过防卫性的分裂与投射性认同，用扭曲的方式来辨认他人的心理状态。他们也很难理解自身的心智状态，时常提到空虚或混乱的感觉，自我状态也无法分化。情绪的不稳定、行动化与外化暴力冲动的倾向，全都指出了他们很难觉察自我的状态，以至于缺乏对自我的控制。

让我们从先前强调的模式观点，简短回顾边缘型状态的一般症状。

一、自我感的不稳定：由于大多数患者都缺乏反思能力及内在状态精准的次级表征（感觉、信念、愿望、想法），因此造成了自我感的不稳定。当患者能把异化自我外化到他人身上并加以控制时，才能达成自我感稳定的假象。而后，虽然个体变成了有掌控感的积极主体，但自我还是维持在脆弱的状态。然而，这样的方式却会付出沉重的代价，患者会迫使他人做为自身内在表征的一部分来行动，因此反而更难得到「真正」的关系。实际上，患者正走在预备被他人抛弃的道路上。在亲密关系中，伴侣的心智早已被患者投射成迫害者的形象，因此患者就会以胁迫、攻击且扭曲的沟通态度来对待伴侣，让伴侣很难受得了他。结果就是关系中就真的会出现严重的遗弃危机。最后，伴侣对患者的抛弃也代表着，被患者投射出去的敌意、令人感到折磨的异化部分又回到他的身上，并带来危险、恐惧以及混乱的感受。

二、冲动性：由于缺少对情绪的象征性表征，因此患者很难觉察自身的情绪状态，导致了后续的冲动性。又因为心智化是情感调节中不可或缺的要素，边缘型人格患者时常发现自身处于情绪激发的状态，而且远超过自我能控制的程度。所以患者常常需要其他的情感好保护自我，而此时必然出现的，便是无法控制的暴怒，另外还有模糊、破碎的经验感。冲动性也可能是因为个体在有威胁性的关系中，只能用前心智化的、以身体行动为中心的策略来因应。当个体能把行为及行为背后的意图结合在一起时，他才能够明白可以用沟通而不需要用行动的方式来解决问题。而要能够沟通，就得要能用愿望与信念来解释对方的行为。反之，如果个体只用外在看到的东西来理解事情，就会产生一种「心智性的习得无助」。而最能够摆脱这种无助感的方式就是用身体来行动、像是在某些情况中，个体所说出来的话虽然看似想要沟通，但实际上却是一种恐吓，而目的是为了强迫别人用另一种行动来对待他。他们觉得，只有实质上的互动才有效果，而这指的可能就是对方的身体。患者可能会威胁、殴打、伤害甚至是杀害他人；要不然就是呈现出挑逗、令人兴奋或是诱惑他人的模样。

这类患者在会谈的时候常常会谈到自己受到威胁的记忆。一位年轻人向父亲坦承自己不小心打破了灯，父亲在确认他不是有意的之后，就告诉他没有关系。不久后，当父亲看到儿子打破的灯竟然是他最喜欢的那一盏时，却狠狠地殴打了儿子一顿，孩子用来保护自己的手也因而骨折。在上述的例子中，父亲的心智运作处于无心智的模式之中(目的论的)，父亲的行动是由于儿子所做的事情(可见的结果)，而不是被儿子的意图(心智状态)所驱使。

在这样的脉络下，有两种表征出意图性行动(intentional action)的模式，而且这两种模式会相互重叠，所以分辨这两种模式的差异会很有帮助。我们引用强纳罗德的「行动意图」(intention-in-action)，它的定义是：这样的行动是种表征，跟最终的目标状态有关，藉由监控与引导，让身体动作能够达成目标。因此个体得实时比对知觉上的回馈以及心中目标达成的状态，行动内容也因此可以变为意识主体。它们看起来可能就像是已心智化的表征，但在本质上是属于自动化的非意识行为。相较之下，「行动之前的意图」(prior intentions)是行为之前所出现的表征(并伴随着行动意图)。行动之前的意图具有主动性，能被意识所经验，即使当行为没被执行时也是如此。行动之前的意图包含了与欲求目标状态有关(未来现实)的表征，当外在世界能允许自我执行行动，以完成目标时，就可以产生特定的行动意图。行动之前的意图不需表现特定的目标状态，只是行动前的普遍动机状态。边缘型人格患者的冲动性可以视为由「目的论状态」所产生的行动意图。虽然这样的冲动行为仍然会受到理性行动准则主导，但这种对目标仅能使用「实用主义」的功能，让他们对行动本身的情境特性，还有行动者本身的性情特质，都只能有最低限度的了解，以致他们无法理解他人行动之前的意图，也无法预测自己行动的后果，因此时常造成大量的人际冲突与社交灾难。

三、情绪不稳与易怒：边缘型患者的情绪不稳与易怒，会让我们思考患者对于现实的表征是否出现了状况。边缘型患者的人际基模是出了名的僵化，因为他们无法想象，他人经验到的现实其实有别于他们所感受到的现实。在正常状况下，如果他人的行为与我们对于现实的理解不一致，我们通常会试着用心智化的方式理解这样的行为。比如说，「他把二十元的纸钞看成十元的纸钞了（错误信念）——所以他找零的时候只找给我五块钱。」如果这个人的心中没有其他的可能性，又没有其他可以参考的对照时，患者就只能不加辨别地接受一种过度简化的想法，「他骗了我！」特别是对于那些难以反思且钻牛角尖的人来说，这时常会让他们对他人的欲求状态①有一个偏执性的想象。心智化犹如一种缓冲：当个体无法预期他人的行动时，这个缓冲功能使个体创造出对于信念的辅助性假设，预先避免那些会自动产生的威胁性结论。【①这种想法之所以引人注目，是因为它们通常与自我有关。而有这种想法的人，周遭经常有着需要高度警戒的虐待性照顾者，所以为了外化此一迫害性的自我表征，他便需要所谓的「敌人」，才不会让这样的毁灭发生在自己的身上。】

我们会再一次看到，曾经历创伤的个体在这里所出现的双重劣势。若个体的内在运作模式是建立在受虐的经验之上，那他可能就会认定他人存在着恶意，但这未必是真实的；特别是当他们处于压力之下时，就会很难产生辅助性的假设，让这种危险的经验变得更具压迫性，而精神等同就会实现这样的状态。正常来说，人都能运用心智化的缓冲来与现实游玩，知道自己的理解是片面的。但如果患者只用单一的方式来看待这些事情，当有人（例如治疗师）提供第三者的视点，试着说服患者他搞错了，患者就会认为这是想把他逼疯的举动。

四、自杀倾向：临床工作者都很熟悉的一件事是，边缘型患者真的非常害怕他人会抛弃自己。或许比起其他面向，这个特点更能提醒临床工作者，这些患者只能活在混乱型的依附模式中。当这些患者需要他人来达到自我的统合感时，抛弃就代表着患者得再次内化那令人难以忍受、异化的自我形象，以及后续自我的毁灭。自杀象征着个体幻想着把自我中异化的部分毁灭掉，患者企图自杀的目的经常是为了想要预先阻止遭到抛弃的可能性；也是他们想要重新建立关系的最后防线。这些患者在孩童时期可能曾经验到，他们只能用一些极端的方式来改变成人的行为，而他们的照顾者也会用类似的强迫方式来改变孩子的行为。对边缘型患者来说，抛弃经常会触发强烈的自杀倾向。这可以理解为患者想在幻想中毁灭已经内化且具有敌意的异化自我，也是从无尽的折磨中解放根本性自我的最终手段。

对混乱型依附的女性来说，自杀与自伤是家常便饭。相较而言，混乱型依附的男性则是容易对他人暴力相向。这样的男性只能处于那种能让他外化出异化自我的关系中。所以，暴力的男性被迫建立的关系是，重要他人得做为一种容器，好承接他所无法忍受的自我状态。他们会粗暴地操控关系，好在对方身上产生一种他们极度想放弃的自我形象。有时，当另外一个个体的心智威胁到这个外化历程时，他们便诉诸于暴力。此时个体之所以采取如此戏剧化与激烈的手段，是因为他害怕如果他外化出来的东西回到自己的身上，就会破坏原本他可透过控制与操纵达成的自我统合感。所以此时的暴力行为具有双重功能：（a）个体需要在他人之内重新创造与重新经验异化自我，然后（b）把它催毁掉，因为在潜意识中这就等于把坏的东西永远摧毁了。所以当患者从受害者眼中知觉到恐惧时，就会再一次感到安心，而关系也在他们的心理组织中恢复了至高的重要性。所以，他们在事后会寻求原谅，毫不保留地真诚忏侮，因为他们真的很需要这样的关系来进行外化。

五、分裂：对于这样的患者而言，因为他人(或自我)只是部分的表征，所以在沟通的时候就会出现障碍。个体得用一致的方式把他人的意图整合在一起，才能用心智的方式来理解他人。但这些患者很难实现上述这样的情况，因为虐待者会以矛盾的态度对待他们，造成个体心智化的缺陷。然而，为了让他人的表征维持一致，儿童找到的解决之道就是，把他人的表征拆成好几组意图的集合——这些集合最早的形态就是「理想化」与「迫害性」的认同。在缺少反思功能的状况下，个体会发现自己无法同步运用这两种表征。分裂能让个体创造出心智化的他人形象，但这些形象既不准确又过度简化，只能呈现出心智化人际互动的假象。

一般来说，分裂被认为是边缘型人格障碍症的典型防卫机制，但我们最好再进一步探讨这个想法。在心智的素朴理论中，个体会运用「理性行动」的原则，从他人的信念与欲求中预测他人的行为。这个原则假设，行动主体会根据情境中的信念，追求最合理或最有效率的行动来满足欲求。而我们称为「心智统合」(mental coherence)的原则会进一步予以辅助。这个补充性的原则假设，理性的人不会在意图、信念与欲求上出现冲突或矛盾。显然地，如果这个假设被严重违反时，那么个体就无法用理性的方式辨认或预测出他人的行为，因为他人同时呈现了两个矛盾的意图。在这种状况下，孩子无法透过心智化来预测他人的行为，就会产生焦虑、无助与不安全感。

葛瑞盖(2000)认为，苛待的依附背景精确地呈现了这些孩子的两难处境。大约在二岁时，婴儿能类化依附者的意图与态度，来捕捉照顾者大概是怎样的人。然而，会导致混乱型依附的照顾者在对待婴儿的心智态度上，通常会出现矛盾性的讯息；有时她会虐待孩子，而有些时候，她似乎会否认此事，甚至表现出对孩子的关心。在照顾者的心中、会同时出现迫害性与好意的意图，而孩子无法在他人矛盾或冲突的行为下去推论与解释这些意图，对他们来说，这就像是在面对不可能的任务。为了防卫随后的不确定性、焦虑与无望，孩子会把虐待者分裂成两个不冲突(迫害性vs好意的)的意图集合。而结果就是，用心智化来预测他人的方式就能再次派上用场。孩子藉由把照顾者分裂成两个不冲突的人，得以再度维持住心智一致的原则。如此一来，儿童就能回避掉那种无法用心智化预测他人行为的无能感，以及无能感后续所引发的无助感与焦虑。然而，这种人际经验的防卫架构自然要付出极大的代价：因为他们只能用他人心智分裂的表征来预测他人的行为，所以除了扭曲现实之外，他们也可能误会他人，并做出不当的回应。        

六、投射性认同：第二种典型的边缘型防卫机制就是投射性认同。我们认为，在正常读心能力的发展中，有两种能解释他人心智状态的机制:(a)个体能监控相关的行为与情境线索，来推论他人的心智状态，如果没有这样的线索，或认不出这样的线索时，个体就会（b)采取所谓的「内建式的类推」(default simulation)机制：以自身来做模拟，好解释他人的心智状态。我们认为，在一个虐待性的依附关系中，孩子常常会发展出一种防卫机制，好抑制对照顾者意图的心智化。这可能会让注意力历程出现一种普遍性的缺陷，使孩子无法透过镜映与阅读相关的行为与情境线索来推论他人的心智状态，并导致他在虐待性的关系中，即使在原则上能运用相关的资讯线索，他仍会透过「内建式的类推」自动解读他人的心智。那么现在的问题在于：孩子到底会运用自身心智当中的哪些内容，对他人的心智经验进行「内建式的类推」呢？在这里，我们就可以看到虐待性养育的结果：幼儿会把他人敌意与异化的表征内化进来，成为他的自我结构。我们也认为，因为自我表征迫害性的那一面将会带来危险，再加上没有根本性自我的真实状态做基础，为了排除内化的异己部分，儿童便会建立起一种防卫倾向，透过投射把内化的异己部分丢到他人身上。如果孩子防卫性地抑止自己对虐待者心智的心智化，就无法透过阅读线索来辨认他人的心智状态，所以当他们采取「内建式的类推」时，将会把自我表征中被排除出去的异己部分，当成是类推他人的资讯基础。由于他们会内化虐待者的迫害性表征，并将其投射到他人身上，所以边缘型患者会倾向使用「内建式的类推」，自动推论他人的心智。这就是为何投射性认同的防卫机制对于这些患者会如此重要，他们会在亲密关系中对他人的心智状态建构出扭曲的表征，在分析治疗的移情关系中也是如此。

七、空虚：对这样的患者来说，另一种司空见惯的经验就是充斥在生命当中的空虚。由于缺少自我状态的次级表征，空虚感就成为必然的结果。这样的空虚是意识上的，也让他们所经验到的他人与关系有一种肤浅的感觉。抛弃心智化等于创造出深层的孤立感。个体必须先感受到他人的心智，才能经验到与他人在一起，而心智状态能把过往与现下连结在一起，让人能有连续性的感受。也许最能描述一个人找不到意义的感觉就是空虚感，最极端的样貌就是解离，因为意义就是藉由心智化所创造出来的。