【每日一书】0796 《蛇杖的传人》：现代医学体系是如何诞生的？
舍温·努兰在医学人文写作领域是一个标杆式的人物，他是耶鲁大学医学院的外科医生、教授，也是医学史及医学伦理学教授，是医学界为数不多的武能操刀、文能执笔的两栖巨匠。舍温·努兰的文笔既有解剖刀般的精准冷峻，也有哲学家般的深邃慈悲，一个个原本很遥远的历史人物在他的笔下变得丰满有趣。经由他的笔，我们才有机会在《蛇杖的传人》中与这些历史上的名医展开对话。
本书是舍温·努兰在医学史方面的经典作品。这部作品是以西方医学史上一系列重要人物的生平和医学贡献为线索，按照年代顺序撰写而成的医学人物简史。
这本书用十五个章节概述了几十个医学史上的重点人物及其贡献，涵盖了从神话传说的年代到20世纪医学所取得的成就。作者在医学发展过程中的每一个重要历史阶段，都选取了最能代表当时医学成就的人物，不同的人物之间既有学术传承，更有革命性创新，时间跨度长达数千年。作者通过为西方名医撰写的一系列小传，展现了医学从荒蛮原始走向科学现代的漫漫征途。
你好，欢迎每天听本书。本期为你解读的书叫做《蛇杖的传人》，这是一部以西方医学史上一系列重要人物的生平和医学贡献为线索，按照年代顺序排列而成的医学简史。作者通过为西方名医撰写的一系列小传，展现了医学是如何从荒蛮原始走向科学现代的。这本书的中文版大约40万字，我会用大约28分钟的时间，为你讲述书中精髓。这本书的英文名是《Doctors:The Biography of Medicine》，中文名的副标题是《西方名医列传》算是忠实的翻译，但将 Doctors 意译为蛇杖的传人，实在是神来之笔，蛇杖的传人这一说法，其实就点明了现代医学的起源。相传，希波克拉底本人就是医神阿斯克勒庇俄斯的直系后裔，而阿斯克勒庇俄斯便是那柄一直被视为医学象征的蛇杖的主人，所以现代医学的从业人员，以及西方历史上的医生，事实上也都是医神阿斯克勒庇俄斯的徒子徒孙，也可以说是蛇杖的传人。这本书用了十五个章节，概述了几十个医学史上的重点人物及其贡献，从神话传说的年代，直到20世纪的现代医学所取得的成就，时间跨度长达数千年，作者在医学发展过程中的每一个重要的历史阶段，都选取了最能代表当时医学成就的人物，不同的人物之间，既有学术传承，更有革命性的创新，医学就是这样一代一代地在继承与发展中进步至今的。作者舍温·努兰在医学人文写作领域是一个标杆式的人物，他是耶鲁大学医学院的外科医生、教授，也是医学史及医学伦理学教授，是医学界为数不多的武能操刀、文能执笔的两栖巨匠。他的文笔既有解剖刀般的精准冷峻，也有哲学家般的深邃慈悲，一个个原本很遥远的历史人物，在他的笔下变得丰满有趣，经由作者的笔，我们才有机会与这些名医展开对话。好了，介绍完这本书的基本情况和作者概况，那么下面，我就为你来详细讲述书中内容。医学的历史犹如滔滔江河，原本绵绵不绝，不同的历史时期之间并没有截然的区分，但我们不妨将书中有关医学历史上的重要人物和重大事件按时代先后划分为两大阶段：第一个阶段是医学前科学时代的理论与实践，这个阶段从希波克拉底医学学派挣脱神秘主义的控制起，直到西方古典医学核心理论四体液学说的建立，再到解剖学的出现使古典理论开始受到质疑。第二个阶段是医学的科学化过程，以血液循环学说的出现为标志，科学的研究方法逐渐在医学领域攻城掠地，诊断方法与治疗手段亦不断进步，现代医学初步建立，并且取得了很多有代表性成就。既然是名医列传，那肯定就有个先后次序，排在开篇第一位的，当然就是“医学之父”希波克拉底。公元前460年，希波克拉底诞生于希腊科斯岛上的一个医学世家。我们前面提到过，这本书的中文译名翻译成蛇杖的传人是神来之笔，这个蛇杖最初的主人啊，就是希波克拉底的祖先阿斯克勒庇俄斯。你可能听说过，几乎所有医学院的学生，入学的第一课就要学《希波克拉底誓言》，而且需要正式宣誓，可以说医学界的人没有不知道希波克拉底和《希波克拉底誓言》的。在《希波克拉底誓言》中，英文的第一句翻译过来是“仰赖医药神阿波罗，阿斯克勒庇俄斯，阿克索及天地诸神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。”这句话似乎有点儿神神道道，但希氏医学学派在本质上与巫术和宗教的切割是比较彻底的，他并不认为诸神是疾病之因，也不认为治疗疾病可以依靠神祇。他系统地批判了用超自然的原因来解释疾病的江湖骗子，并强烈呼吁用自然的原因进行解释。虽然在当时这一医学体系对于解剖学知识所知甚少，但由于他能够在自然科学的广泛基础上，集合丰富的临床经验，仔细观察缜密推理，力求在因果关系上清晰而合乎逻辑，最终使这一学派在众多古老的传统医学学派当中脱颖而出，而希波克拉底也当之无愧地成了医学之父。希氏学派的很多观点从现代医学的视角来看当然有很多是错的，在现代医学教育中，学生们也不必再学习《希波克拉底全集》，但这一古老的学派有一个原则却一直被医学界奉行着，即“不伤害”的原则，就是医生无论做何种处置，首要前提是不能伤害病人。我们可以认为，正是因为这一学派的努力，才使西方医学与神秘主义的巫术和宗教脱离，这才使西方医学日后步入科学的殿堂成为一种可能。再过了600多年，也就是公元129年，又一位医学的集大成者盖伦诞生了。作为古罗马时期最著名最有影响的医学大师，盖伦曾经在他的家乡担任过角斗士的外科医生。我们知道，在罗马帝国时期，作为奴隶的角斗士们往往需要在格斗场上拼个你死我活，因此，盖伦比其他人有更多的机会积累关于伤口处理方面的经验，更重要的是，在人体解剖尚属禁忌的时代，盖伦通过这些伤口可以了解一些粗浅的人体解剖学知识，盖伦更多的解剖学知识主要还是来自于动物解剖，必要时他也会解剖一些活着的动物，据说还解剖过大象。盖伦的解剖学研究，纠正了不少先人留下的错误，尽管盖伦的医学成就冠绝一时，但也存在不少错误，比如他当时对血液循环的认识是错误的，他认为血液产生于肝脏，并在人体内呈潮汐式的涨落。盖伦的医学成就是古代医学的一个顶点，其所处的时代也是罗马帝国的辉煌业绩和凯撒政权极度扩张的时代，然而融汇了许多科学思想才成就的希腊-罗马医学的最高峰，在几经战乱、天灾与瘟疫之后，逐渐走向了衰败。同时基督教在人们对现实的强烈不满与精神热望中，不断发展壮大。在中世纪，由于当时错综复杂的影响，科学活动几乎全部停滞。而理性医学的根基尚未牢固，曾经一统医学世界的神秘主义也像幽灵一般从未远离，在而后千余年的漫长岁月里，被宗教俘获的古老医学再次跌入一个幽暗的深渊。对整个的医学发展来说，不幸的是盖伦成为了一个权威，他所提倡的实验方法被后人遗忘了，反倒是他的许多错误观点被奉为圭臬不可置疑。回顾这一段历史，我们难免会对比同时代古中国的医学源起，比如阿斯克勒庇俄斯“经常在荒山野岭考察各种动植物的药性，希望获得有治疗价值的药物”，就很像中国神农尝百草的传说，神农为使百姓益寿延年，跋山涉水，尝遍百草，“一日遇七十毒，由是医方兴焉”，神农识别了百草，发现了具有医疗价值的草药，终因误尝断肠草而死，相传他也是中国古代医学的开创者之一。相比古希腊医学体系的四体液学说，我们对五行学说显然更为熟悉。中医经典《黄帝内经》明确地将五行视作宇宙间的普遍规律，所谓“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之”。我国的近邻古印度吠陀医学也有类似的三体液学说，这三种不同起源和传承的古代医学，居然有着如此相似的哲学内核，不禁让人感慨英雄所见略同。应该说在这个阶段，西方医学也好古代中国医学也罢，大家都是半斤八两差不多的样子，但在1543年之后，西方医学就开始一骑绝尘地领跑在前了。这一年发生了两件大事，一件是哥白尼的《天体运行论》横空出世，另一件就是人体解剖学的创始人维萨里出版了《人体的构造》，宇宙观和人体观同时被更新了。原本一潭死水似的医学到了维萨里这一代，终将有所不同了，科学精神的再次强势介入，让医学与神秘主义又一次渐行渐远，这一次分别，医学再也没有回头。解剖学对于医学发展的重要意义怎么强调都不过分，维萨里凭着他在解剖学的贡献开创了一个时代。自此以后，解剖学研究观念深入人心，他的后继者们又陆续有一些解剖学方面的发现，但囿于盖伦这样的权威，关于血液运动的潮汐学说，并没有人敢发起挑战。虽然很多研究者都留下了精准的科学记录，但是出于对传统的敬畏，他们往往难以推翻前人的老结论，也不敢提出符合科学逻辑的新结论。维萨里在治疗领域并没什么突出的贡献，这一时期脱颖而出的是法国的战地外科医生巴累。16世纪的外科医生，遭遇了其前辈们所不曾面对的挑战，由中国人发明，并由阿拉伯人引进西方世界的火药，成就了战场上第一批火器。巴累认为：“这种火器可以说是人类文明中最不幸最恶意的发明，就连闪电造成的伤害，也难以和这些来自地狱的杀人工具相提并论，我们要诅咒那些致命武器的发明者，同时，对那些努力以其手艺在这些武器造成的伤势上给予正确医疗的人，我们要予其崇高的褒扬。”但是，这种新时代由火器造成的伤害，怎样治疗才算正确的呢？其实在巴累之前，他的外科同行们在治疗这类外伤时所犯的最大的错误，就是坚持所谓“正确的治疗”，因为他们认为火器伤一定伴随着火药导致的污染，因此必须用滚烫的油来消毒，这对已遭遇不幸的伤员来说，真是雪上加霜。对于这种现在看来显然错误的治疗原则，巴累在最初也毫不怀疑地接受了。1537年法国与意大利开战于意大利北部的都灵，作为随军医生，巴累用于治疗的沸油很快就被不断涌来的伤兵消耗光了，于是他不得不用一种温和的乳液代替沸油涂抹于伤口。可这样离经叛道的治疗方法能行吗？如果因为没用沸油给伤口消毒而出现不良后果，那巴累的饭碗就必然会被砸了。忧心忡忡的巴累一夜不得安眠，生怕那些没有接受传统治疗的伤兵，会因为火药毒发身亡，于是一大早就去探视，结果他意外地发现，反而是用温和方法处理的伤兵恢复得较好，而那些经过沸油处理的却痛苦不堪，巴累在不经意间通过一次对照试验，获得了既往通过书本和师傅不曾学到的宝贵经验。在随后的军旅生涯中，巴累见识到了战争的残酷，亲眼目睹了战争造成的伤害越来越复杂，外科手段无论如何进步，总也赶不上破坏的技术，但在这种绝望的氛围中，巴累仍然努力改进着治疗方法，这些治疗方法泽被后世，在漫长的岁月中，又将拯救无数的生灵。巴累对外科学的影响之巨，是难以估量的，他的一生，改写了外科学在医学中的地位，留给后继者的知识遗产，足可作为现代外科学的重要奠基，无愧于“外科学之父”的称号。以上，就是我们要讲的第一个阶段，前科学时代的理论与实践，由这部分我们已经能够看出西方医学开始被植入了科学的萌芽。第二个阶段，也是全书中内容最丰满逻辑最清晰的部分，医学的科学化过程。按照传统科学史研究的说法，17世纪是现代科学诞生的世纪，而医学科学化过程中最重要的事件，也恰好发生在这一时期。统治医学界1500年之久的血液运动的潮汐学说开始受到了挑战，当英国的生理学家哈维开始思考心血运动的问题时，他意识到揭示这一奥秘不能只靠记录细节，更需叩问自然。基于前人的研究，结合大量的动物实验，哈维提出了在当时看来石破天惊的血液循环学说，在医学界掀起了巨大争议。《动物心血运动的解剖研究》出版后的几十年间，哈维一直饱受攻击，撼动一个传统的权威观点，从来都不是容易的事，更何况在当时，这一理论并没有给治疗方面带来什么突破，直到300余年之后，人类才开始在心脏上动手术，这已是后话。就当时而言，哈维的贡献是为医学提供了新的研究方法，真正开启了一个实验医学的伟大时代。其实啊，在哈维提出确切的血液循环学说之前，中国古人也产生过血液是循环的这一萌芽思想，《黄帝内经》中有如下记载：“经脉流行不止，环周不休……气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，如环之无端，莫知其纪，终而复始”，在今天看来，这确实是令人惊艳的洞见，但若与哈维相比，只能算是玄妙的哲思，而非基于精确实验缜密思考之后的科学结论。以当时的职业划分，无论维萨里还是哈维，其实都算解剖学家，更确切一点儿说，哈维算动态解剖学家，开创了生理学研究的先河。解剖学与生理学都是现代医学教育中，基础医学教育阶段最重要的课程，但这两门课离临床医学都还稍微有一点儿距离，基础医学与临床医学的桥梁学科，是病理学，这一门学问的开创者是乔凡尼·莫尔加尼。按照作者的说法，莫尔加尼的病理学著作与哈维的作品以及维萨里的解剖学著作，共同构成了终结旧医学的金三角。病理学是一门怎么样的学科呢？简而言之，如果说解剖学是对正常人体结构的研究，那么病理学就是对生病的人进行的解剖学研究，它将找到疾病的所在，找到被疾病破坏掉的人体器官结构。对于现代人来说，病理解剖是比较陌生的，因为现代医学的水平，一般不至于解释不了病人的死因，只有涉及到纠纷或者确实疑难的情形才需要再次求助于这门古老的手段，但在当时，由于绝大多数疾病都没有有效的治疗手段，所以最后的病理解剖，几乎成了医生最后获得准确诊断的唯一途径。病死后的解剖，使原本不幸的死者，经由医生的解剖刀，变成了奉献于医学祭坛的祭品。在莫尔加尼这一章节的开头，作者列举了一个死于阑尾炎的病人的病理解剖，但当时的人们还不知道阑尾炎这个病，因为对这个病的认识，还要在那次解剖之后，再等上150年。但为什么我们能肯定那个解剖学描述一定是阑尾炎造成的呢？这是因为，莫尔加尼的解剖学描述，与我们今天对阑尾炎的认知是完全一致的，由此可见，他的研究是多么的精准。不仅如此，莫尔加尼还有着超强的耐心，他一直不断地进行着解剖，不断地积累素材，直到他认为自己的学说已经完全成熟无可非议时，才将其发表，当他的著作《疾病的居所》在1761年发表时，他已经是个79岁的老人了。莫尔加尼被称为病理解剖学之父，同时也是现代医学诊断学的重要奠基人，可以说是当之无愧了。由于莫尔加尼的贡献，医师们逐渐意识到必须要寻找到关于器官病变更值得信赖的线索，但病理解剖只能在死后进行，病人生前又怎么办呢？生前就只能问诊和体格检查了，但病人对症状的叙述不见得可靠，就像一部著名的美剧《豪斯医生》中所说，病人总是会说谎的，那么，体格检查是不是相对可靠一些？直到现在，体格检查也是医学生的基本功，这包括四门功课，嗯，不是说学逗唱啊，是视、触、叩、听。顾名思义，就是看、摸、叩击和听诊。听诊器无疑是最具医师象征意义的工具。按照舍温·努兰在本书中的解释，法国名医雷奈克所以会发明这个器械，部分原因可能是当时住院的病人很少洗澡，那个味道实在不怎么样。虽然这个说法听起来有点戏谑，但实际上雷奈克开启的是医学科学化诊断的新纪元，他为听诊的研究问题，耗尽了毕生的心血，他为从肺中听来的各种声音一一命名，通过200多例尸体解剖，他证实了结核结节才是结核病的本质病变，由此推翻了千年以来所谓痨病的说法。在1818年8月6日，雷奈克为介绍听诊的著作《听诊的媒介》画上最后一个句号之后就病倒了，病因恰恰是肺结核。此后，一直到他病逝之前的数年中，他的病情时好时坏，但他还是坚持研究教学与治病，1826年8月13日下午，举世闻名的医生，医学史上第一种诊断工具的发明者，成为了结核病的又一位牺牲者，他揭示了结核的病理本质，却未能逃过结核的吞噬。说起来，雷奈克的一生似乎注定了会与肺结核纠缠不清。雷奈克6岁时，他母亲就因为肺结核去世了，而后他就被作为医生的叔叔养大，在他成年后，又先后经历了自己的胞弟和同事好友死于肺结核，这大概也是他特别专注于结核病研究的原因，但在那个时代，雷奈克还不可能提出结核杆菌这一致病因素，因为那个时代的医学界还没有微生物这一概念，直到雷奈克死去的那一年，改写了医学史，提出微生物学概念的巨人巴斯德才刚刚四岁，而另一位微生物学之父，也是巴斯德一生敌手的德国人科赫，还要再等上17年才出生，正是科赫最终发现了结核杆菌。如果作者完全按照在医学史上学术贡献的大小来选取人物，那么接下来他必然应该写巴斯德与科赫这对儿创立微生物学，一生相爱相杀的绝代双骄，但作者没有，他选取了另一位不那么著名的维也纳妇产科医生塞麦尔维斯。塞麦尔维斯在医学史上的形象远没有巴斯德与科赫高大，那为什么作者偏偏要选这个人物来写呢？也许作者的考虑是，从这样一个悲剧人物入手，更能让人们理解医学进步的曲折与艰辛。塞麦尔维斯的悲剧在于，他提出了一个超越时代的观念，却又无力说服同时代固执的同行，也无法将自己的学说升华为科学的理论，仅仅是通过观察和直觉便意识到可能是由于医生不洗手才导致大量产妇死于产褥热，而后提出严格的洗手法也确实极大地降低了产妇的死亡率。这个看似并不复杂的建议，却在提出之后遭到了广泛的抵制和激烈的批判，塞麦尔维斯拼死捍卫自己的学说，却终因寡不敌众惨死于疯人院，直到微生物学真正建立，外科无菌术初步成熟，塞麦尔维斯的贡献才重新被人发现和认可。在塞麦尔维斯的悲剧落幕以后，医学就开始快速走向现代化了。莫尔加尼开创的病理学经由德国病理学家魏尔啸进入微观细胞层面，开创了细胞病理学。巴累的后继者约翰·亨特将外科学由一门机械性的手艺升华为一门实验科学。更重要的是，他打通了传统上内科与外科的界限，通过观察和实验所得的结论，使所有的医生都能用到。受巴斯德的启发，英国外科医生李斯特发明了外科无菌术，解决了手术感染的问题；直到美国人发明了麻醉术，解决了外科疼痛，医学研究的中心也逐步从欧洲转移到美国，医学的科学化时代，也就是现代医学时代，终于到来了。1883年，霍普金斯大学医学院成立了，作者认为，这是现代医学真正降临美国的标志。外科医生霍尔斯特德是该校创建初始的四大医师之一，美国的住院医师培训制度就是由他创立，霍尔斯特德训练了17位外科总医师，每一位又设立相当大学等级的住院医师制度，又训练出166位总医师，美国数以千计的外科专家都以身为大师的嫡传弟子为傲。现代泌尿外科创始人休米·汉普顿·杨和神经外科的创始人哈维·库欣都是他的弟子。霍尔斯特德在甲状腺、胆道、肠道以及动脉瘤的手术做出许多贡献，并创立了乳腺癌根治性切除手术，开启了乳腺癌现代治疗的先河。霍尔斯特德对外科影响深远，他让人们看到了基于解剖学、病理学和生理学原理的外科学研究，使手术操作更强调精细和安全而非技法潇洒和速度。自霍尔斯特德以后，外科研究的中心开始由欧洲逐渐转移到美国，他建立的一套外科手术体系，他所提倡的爱护组织、轻柔操作、仔细止血、一丝不苟、使用丝线、解剖学分离的精准外科原则，直到今天还是外科界的圣经。在他70岁去世时，《纽约时报》给予他很高的评价，说他是33年来在医学科学里最先进的一位领导者。大概是因为作者本人就是外科医生，所以他在本书中对外科历史上的人物尤其钟情，全书中有接近三分之一的篇幅是在写外科方面的故事，最后他用两个章节的篇幅记述了两次最能代表现代医学成就的手术。一次手术是发生在霍普金斯大学医院的体肺分流手术，这是标志着心脏外科创始的手术。关于这次手术，曾有一部电影叫《神迹》，讲的就是这个故事，但舍温·努兰在这本书中却重点叙述了这一手术的理念提出者陶西的生平和贡献。这次手术发生在1944年，当时的主刀医生就是布莱洛克，从此，心脏外科也开始在世界范围内被外科医生承认，正式成为现代医学中一个重要的分支。但这一手术仍然仅仅停留在心脏之外，还不能修复心脏内部的畸形。1952年9月2日，在加拿大多伦多总医院的外科医生威尔弗雷德的研究基础上，美国的外科医生约翰·刘易斯利用低温令心脏停跳的手段实施了第一例直视下的心脏内手术操作，但这种方法只能提供很短的时间，不能允许复杂的操作。使心脏外科得以真正取得突破的，是体外循环技术的出现。而这一伟大设想的最终实现，主要是由一位叫约翰·希舍姆·吉本的人历经二十余年不懈追求的结果。这些进步使心脏移植在操作层面成为可能，但这一手术从出现到成熟，过程却很复杂。作者从自己身边的人要面对心脏移植这一手术说起，围绕着基础医学研究，药物进步，医师的培训和成长，伦理的困惑等方方面面的因素，纵横穿插，大开大合，最终，那位朋友的心脏移植手术大获成功，这一成功，体现了现代医学的巨大威力，以此为全书的结尾，将一段数千年的医学发展史浓缩于一瞬。以上就是《蛇杖的传人》这本书的精华内容，这是一部充满激情的医学简史，也是我们人类自己的历史。以神秘主义的巫术和宗教为起始，经由希波克拉底、盖伦等古代名医使理性医学挣脱神秘主义的束缚，再经过文艺复兴时期一批医学巨擘的披荆斩棘、殚精竭虑，西方医学从以哲学为基础的前科学时代，逐步被注入科学基因。维萨里开创解剖学；哈维发现血液循环学说开创生理学；莫尔加尼开创病理解剖学，魏尔啸将之延伸至微观病理学；雷奈克发明听诊器奠定医学诊断学；巴累、约翰·亨特提升了外科医生的社会地位，使外科学逐渐成熟；塞麦尔维斯发现产褥热的预防方法挽救无数产妇；受巴斯德启发，李斯特发明外科无菌术使外科手术更为安全；美国人发明外科麻醉解除了手术的疼痛；霍普金斯大学医学院的建立标志着现代医学及现代医学教育的成熟，最后作者列举的两次突破性的手术，则证明现代医学的伟大力量。听完这些内容，你会发现，原来我们一直习以为常的现代医学治疗手段背后，有着这么多不为人知的伟大故事，而我们今日所熟悉的现代医学，并非一开始就是现在的模样，时至今日，它也仍然在发展进化之中。我们的幸运在于，现代医学在我们出生之前就完成了蜕变，它已经挣脱了荒谬与野蛮，有了足够的力量来保卫人类的生命健康。但医学进化的历史极其漫长复杂，它不像王朝的更替那样有着清晰的阶段，这一过程先后混杂着巫术、宗教的神秘，哲学的理性，科学的逻辑和实证，技术的精进，人文的慈悲等等，在以往蛇杖传人们的努力奋斗下，医学从荒蛮原始走向了科学现代，并将继续走向更加美好的未来。未来的医学，也许会彻底征服疾病，所有的人都将幸福地活到生命的尽头，而这就是蛇杖的未来传人们要继续努力为之奋斗的目标了。 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