导读：Nature报道了一项研究——之所以穷人更容易发生精神疾病，是由于贫穷把他们的表观遗传因素都改变了。
文： 潘达君
来源：'医学界'微信号 ，已获授权
低收入家庭环境中长大的儿童更容易患上精神疾病，这是一个医疗界长期观察到的现象。在近几年甚至有不少研究通过影像学扫描发现，低收入家庭的儿童大脑构造都与收入更高的家庭长大的同龄人出现了不同。但是，这种不同仍然没有得到非常明确的解释，依然有不少观点认为可能是环境因素：包括环境中的压力、营养状况、环境污染等等。
然而最近，Nature报道了一项研究——之所以穷人更容易发生精神疾病，是由于贫穷把他们的表观遗传因素都改变了，他们的DNA使得他们生来就更容易患病。
羟色胺转运基因也会陷入贫穷
这项致力于“贫穷DNA”对精神疾病的影响的研究由美国杜克大学的团队开展。由于精神疾病众多，研究团队选择了在经济收入较低的儿童中发病率较高的抑郁障碍作为追踪目标。
除了差别化的发病率，选择抑郁障碍的另一原因是，现在已经能确定基因SLC6A4与抑郁障碍有绝对的相关性。该基因负责编码一种转运蛋白，这种蛋白能够把大脑的信号分子羟色胺转运到神经元中。
为了避免不同人种中出现基因差距，这个研究组采集了183名11-15岁高加索儿童的血样，并且对他们进行了抑郁障碍和抑郁程度测试。同时他们通过大脑扫描来观察和记录这些孩子对压力的反应。
然后他们花了三年时间追踪这些儿童的情况，多次重复上述操作。结果他们发现经济收入较低的家庭的孩子，他们的SLC6A4基因的甲基化基团更多，这使得羟色胺的转运减少，他们的大脑中的羟色胺含量对比起富足家庭的儿童更低，因此更容易导致抑郁障碍。并且他们指出，这种同个基因的不同改变，是在出生前就存在的。
值得注意的是，羟色胺水平不止关乎抑郁障碍，实际上它与包括精神分裂症在内的多种精神障碍有关。研究者只是为了便于追踪和测试而选择了抑郁障碍。
陷入贫穷的脆弱染色体
如果认为上面一个编码转运蛋白的基因太小的话，我们来看个大一点的遗传物质——染色体。上图中红色的部分是端粒酶，它的主要作用是保护染色体不随时间磨损。
很不幸的是，近年发表在PNAS上的研究表明，穷人连用来保护染色体的端粒酶都更短……
一开始，研究组调查了40名来自美国各大城市的9岁小男孩的染色体情况，发现家庭贫穷的孩子的端粒酶比家境较好的短19%。发现出来的结果有搞头之后，这个研究组快速的把样本量扩容到了5000，分析之后，他们发现，母亲的受教育程度对家庭收入、儿童成长环境（包括家庭是否稳定）有极大的影响。经过统计，高中以上学历的母亲的孩子，其端粒酶比高中文化以下母亲生的孩子要长32%。家庭关系和生长环境动荡不安的儿童与相对安定的儿童比较，他们的端粒酶短40%以上。
那么这个用来保护染色体的端粒酶长短到底有什么重要影响呢？研究表明，这又与精神疾病有关。端粒酶的长短与大脑中羟色胺和多巴胺的转运有关，端粒酶越短，其大脑中多巴胺和羟色胺的水平越低，抑郁障碍、双相障碍和其他一些精神障碍的发生率就越高。
（深色柱状为生活环境优渥儿童的数据，浅色柱状为环境较差较贫穷的儿童的数据。纵坐标为端粒酶长度，横坐标表示多巴敏敏感纯合子基因数量。）
被贫穷吞噬的大脑皮质
如果说上述两项研究对于“贫穷”的衡量用了一些比较复杂的参数，那么，下面发表在Nature的这项研究则完全就是用经济收入来做标杆，测量“穷”对神经生理的影响。
这群来自哥伦比亚大学的研究者扫描了1099名儿童的大脑，在校正了年龄、性别、种族基因的差距之后，他们分析发现，家庭年收入低于2万5000美元的儿童，与家庭年收入15万美元的儿童相比，大脑表层皮质直接就少了6%。他们进一步发现，对那些收入最低的家庭来说，几千美元的收入差距就足以造成儿童脑神经结构的重大改变，尤其是在掌管语言功能和判断抉择功能的脑区域！并且，他们的测试显示，儿童的认知功能，比如读写和记忆能力，会随着家庭收入的下降而下降。
如上图，横坐标是家庭年收入（单位美元），纵坐标为校正后的皮质表面积。当年收入低于5万的时候，曲线变得更陡，在收入越低的区域，曲线变化率越高。正说明对最低收入家庭的儿童来说，几千美元的年收入改变造成的神经功能影响非常大。下方的大脑地图中，暖色调标示的是变化最急剧的大脑皮质区，冷色调标示的是受收入影响最表浅的区域。
虽然研究者也认为家长受教育程度与儿童脑皮质结构有关，但是在固化社会，受教育程度与家庭收入的关系本身就是正比。
（家长受教育年限与儿童大脑皮质表面积关系，呈正比）
为了证明这种脑结构的改变不是由于后天营养的关系，研究者接着转战产房，他们扫描了44名刚出生不久的由不同收入家庭产下的女婴的大脑。结果发现即使刚刚来到人世，低收入家庭的孩子的大脑就已经比富裕家庭的孩子更小了。
人人生而平等？
即使不考虑贫困中艰难的成长环境、生长中要面对的更多风险因素，光是从基因上、从刚出生的生理结构上来说，低收入家庭的儿童已经出现了趋势性的与生活在富足家庭的儿童的不同。
这几项针对精神疾病、神经功能的研究更是指向了一件非常麻烦的事：如果贫困群体的数量加大，那么精神疾病的发病数量甚至发病率在总人口中都会增加。在一个社会中，基尼系数越大，贫困人口也会越多。从更大的角度来说，中低收入国家和高收入国家之间也会出现该类疾病的发病率差距。并且由于整个国家社会层面的收入难以在短时间改变，无法通过改善外在环境来降低疾病发病率。
最近美国刚好公布了医疗花销，在胖人近三分之一的美国，最为花钱的医疗投入竟然不是代谢病也不是心血管疾病，而是精神病的治疗。报告称，2013年一年，美国在治疗精神障碍上就花掉了2010亿美元（约合13232亿人民币），花销超过心血管疾病540亿美元。
中国的国民平均收入和医疗投入都远低于美国，按照上述研究，精神类疾病的发病率很难比美国更低，而人口基数更是决定了患者数量数倍于美国。根据国家卫计委发布的《中国的医疗卫生事业》白皮书中所述，中国卫生总费用为24345.91亿元人民币，据《柳叶刀》援引“卫计委统计年鉴”数据，其中仅0.3%用于精神疾病卫生，即73亿人民币左右，投入仅有美国的0.5%。WHO在2014年发布数据称，平均每4人里就有1人受到精神疾病的困扰（美国的统计数据与此吻合），2013年中华医学会精神病学分会主任委员于欣称中国的精神疾病发病率已经超过17%。
从上述数据不难看出，即使按照最保守的数据估计，中国精神病患者的数量也有美国的3倍以上，而投入上，美国是中国的180倍以上。这就造成绝大多数中国的精神病患者无法接受治疗，世界平均水平每1万人有1名精神科医生，中国每1万人只有0.149名精神科医生，《柳叶刀》统计称，中国仅有8%的精神疾病患者接受过医疗。“儿科医生荒”最近常常谈，“精神科医生荒”却从上到下无人问津。其实这种整体的不重视，与上述三项针对不同收入阶层的研究结果在原理上殊途同归。
甚至有医生认为，中国近期的许多恶性伤医事件中的精神疾病患者，也符合上述研究的趋势，即倾向于来自较低收入环境。要减少这样的悲剧，除了加大精神卫生的投入，让更多患者能及时收容，提高整体的国民收入，让更多人脱离贫困，提高整体受教育程度尤其是女性受教育程度也是相当关键的。因为现在看来，提高收入和受教育程度，可以直接减少先天易患精神病的基因和生理状况出现。
参考文献
DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00160-4
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Nature doi:10.1038/nature.2016.19972
DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30373-7
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