本文作者为英国物理治疗师Paul Lagerman，同时也是一位运动爱好者，并因此饱受伤病，看看他对疼痛患者运动处方的一些思考。
当我们第一次给慢性疼痛患者开出运动处方时，经常能看到患者似曾相识的痛苦表情。运动剂量就如同用药剂量。然而，大多数物理治疗师的运动处方却又千篇一律，一定是或3组10个或3组12个或3组15个，没有人真正考虑过运动处方是如何影响慢性疼痛患者的。
所以，针对慢性疼痛患者，正确的运动剂量是什么？我们如何知道该运动剂量是恰当的还是过量的？我们如何逐渐调整运动剂量？设定步骤有计划进行(pacing)是针对疼痛患者调整运动剂量的流行方法，但也有其局限性，甚至可能变成疼痛患者正常生活的障碍和梦魇。所以，今天我就想分享一些我的经验以及相应的证据。
患者可以进行带痛运动
痛觉感受器是伤害性刺激作用的代名词，但我们知道它并不是产生疼痛的必要条件，也不是产生疼痛的充分条件(Butler & Moseley, 2003)。所以，当我们遇到有些痛觉易化的慢性疼痛患者，他们在运动时表现出某些疼痛也就不足为奇了。
2017年发表的一项荟萃研究发现带痛运动能产生短期效果，但从中长期来看未能显著获益。另一项更深入的研究发现如果受试者能充分理解运动中的疼痛，那么疼痛不会超过VAS（Visual Analogue Scale）疼痛评分中的5分（满分10分）并且症状也会在下一阵运动之前得到减轻。
正因为如此，研究者Smith和他的同事认为伴有疼痛的运动在短期内具有一定效果。这也为我们物理治疗师鼓励疼痛患者进行锻炼提供了一个很好的说法。但要注意的是疼痛是非常主观的事情，在做某个运动时，这个患者的疼痛表现为5/10，可能在某些患者只是2/10，在另一些患者中却是8/10。临床研究并非和现实世界完全一致，但确实能够在某种程度上指导我们的临床工作。
根据患者疼痛恢复状况调整参数
在我正式讲运动处方的剂量之前，我得强调一下两次运动练习之间的间隔，这非常重要。为此，Nijs, Kosek, Van Oosterwijck, & Meeus, (2012)曾给出一些针对肌骨疼痛患者运动中内源性镇痛失能时运动间隔的有用指南。从我个人来说，我非常重视在下一次练习之前患者的恢复状况，会使用一些监测方法，例如心率，心率变异性以及主观评分包括疼痛评分的监测。我经常使用下面这个疼痛视觉形象化评分(Visual Analogue Scale，VAS，图1)。我在使用这个评分图给患者解释时也经常会穿插一些幽默，因为我们都知道微笑是一剂良药。一旦患者和我都觉得疼痛已经有所改善，我将渐渐减少使用疼痛评分。
图1 VAS疼痛评分
我并非追求患者百分之百无痛的超级粉。绝大多数的疼痛患者，其影响因素是多方面的，任何一方面都有可能触发疼痛。我通常会很直接的告诉患者，我们并不寻求运动过程中的完全无痛。如果仍有20%的疼痛，我倒认为这是一个给患者改善机会的绝好观察窗口。这实际是一种体验式学习，随着时间的推移，当人们看到疼痛的百分比一次一次改善时，病人主诉疼痛的次数也会大幅减少，且疼痛回避行为的次数也相应减少。
使用心率和心率变异性监测患者运动剂量
我经常使用心率和心率变异性等指标来监测患者的运动反应以及运动后恢复。我们知道疼痛是基于身体感受到的威胁而多系统协调运作的结果(Butler & Moseley, 2003)。早就有研究指出慢性疼痛导致自主神经系统的功能失调，并表现于交感和副交感神经活动(Louw & Puentedura, 2013)。而交感和副交感神经活动均可反映在心率和心率变异性上（Tracy et al.2016，图2）。
图2 专用的HRV监测APP
首先，必须定义运动剂量。剂量由运动频率或次数（通常是一周之内运动的次数），强度（运动到什么程度）以及运动时长（每次运动多长时间）组成。在有些运动时，还需考虑类型（包括有氧，无氧或力量练习等）和负荷（英文叫load，例如举起多重的重量）。在这里，我要申明的是此文中的负荷（load）均指重量。负荷也指影响体内平衡的各类影响因子。这种体内平衡也叫做稳态，后面我还会提及。
患者教育或心理调整，让患者了解疼痛
现在，我们正式开始讲疼痛患者进行锻炼的运动剂量问题了。我会基于患者的病史，包括心理社会因素，心理评分等，判断哪些东西是最适合他们的。有些患者需要先行患者教育或者心理调整，而有些患者是一旦你给他们练习，他们就只想着去执行。但实际上，在整个治疗期间随着患者的改善，上述情况可能会交替出现。重要的是在整个计划执行期间需要建立强有力的医患关系，让患者把锻炼变成一种内化行为。只有这样，患者个体才能进行自我规律的练习，从而获得改善。
那么，物理治疗师起什么作用呢？调整剂量，对，就是如何漂亮的使用剂量中各种参数变化来找到患者改善的最佳点。开始时，我会更注重考虑患者疼痛的个人体验，之后，随着疼痛的减轻，我就可以考虑调整各种运动参数。在Excel中记录各种数据的好处在于你能制作成患者改善曲线图，并直观的向他们展示所取得的进步（图3）。
图3 excel表格跟踪剂量变化
达到既定运动总量可有不同方式
著名物理治疗师Adam Meakins曾强调，通过记录运动总量并且记录增加或减少的相关变量值能帮助你很好的管理你的工作。根据个体的运动方式，可能会给运动量的调整带来正面或负面的影响。例如，如果某患者的运动目标是每周2次阻力为4的自行车运动，每次6组，每组10分钟，那么运动总量的目标为2*4*6*10=480。然而，患者可能持续不了多久，或许只能承受2次*阻力4*6组*5分钟=240。因此，通过打破原有的参数，例如将10分钟改为2分钟，你仍然可以获得既定的运动量。只不过变为每周2次，每次6组，每组5个2分钟，阻力为4，同样达到480的运动量。将10分钟改为5个2分钟，中间可以休息，这样能使患者更容易坚持，也能减少运动中疼痛的干扰。
我发现，每当患者进行一项新的运动或者运动参数发生调整，通常都主诉疼痛再次发生，并且让他们倍感焦虑。一旦发生这种情况，对其进行安慰并且告诉他自从方案执行以来他所取得的所有进步，通常都能很好的处理患者的这种焦虑感。
心率变异性可以作为慢性疼痛患者运动剂量监测指标
最后，我得提一下心率变异性这个指标（图4）。我经常将之用于我的患者。心率变异性(HRV)指得是在一定运动时间内患者心率变化的幅度。心率受到自主神经系统的调节。交感神经和副交感神经核接收来自于条件性疼痛调节（CPM）的下行抑制途径的冲动输入。2012年的一项系统性回顾表明慢性疼痛患者的CPM功能通常受损。因此，如果CPM功能受损，那么下行抑制途径必受影响，最终使得HRV也受到影响。Koenig、Loerbroks、Jarczok、Fisher和Thayer（2016）的一项研究发现，在患有慢性疼痛的个体中，通过监测HRV的特定参数，可以发现受损的迷走神经活动。
图4 HRV变化
同样，HRV也广泛运用于专业运动员的运动负荷监测并能预测运动是否过量(Plews, Laursen, Kilding, & Buchheit, 2014; Plews, Laursen, Stanley, Kilding, & Buchheit, 2013)。Plews等, (2013)发现随着高强度运动时间的增加副交感神经活动受到抑制。相反，低强度的运动训练增强副交感神经的活动。
通过学习和运用HRV，让我们知道低运动强度也有益于患者，并能因此减少患者对高运动强度的恐惧。这也使物理治疗师在给与适当的运动强度下，减少长期疼痛患者的症状复发。
References:
Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2003). Explain Pain. NOIgroup publications, Adelaide, Australia.
Koenig, J., Loerbroks, A., Jarczok, M. N., Fisher, J. E., & Thayer, J. F. (2016). Chronic Pain and Heart Rate Variability in a Cross-Sectional Occupational Sample: Evidence for Impaired Vagal Control. Clinical Journal of Pain, 32(3). https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000242
Lewis, G. N., Rice, D. A., & McNair, P. J. (2012). Conditioned pain modulation in populations with chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Journal of Pain, 13(10), 936–944. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.07.005
Louw, A., & Puentedura, E. (2013). Therapeutic Neuroscience Education: Teaching Patients About Pain, A Guide for Clinicians. International Spine and Pain Institute. OPTP publishing.
Nijs, J., Kosek, E., Van Oosterwijck, J., & Meeus, M. (2012). Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician, 15(3 Suppl), ES205-13. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786458
Plews, A. D. J., Laursen, P. B., Kilding, A. E., & Buchheit, M. (2014). Heart Rate Variability and Training Intensity Distribution in Elite Rowers. International Journal of Sports Physiology and Performance, 9(6).
Plews, D. J., Laursen, P. B., Stanley, J., Kilding, A. E., & Buchheit, M. (2013). Training Adaptation and Heart Rate Variability in Elite Endurance Athletes : Opening the Door to Effective Monitoring, 773–781. https://doi.org/10.1007/s40279-013-0071-8
Smith, B., Hendrick, P., Smith, T., Bateman, M., Moffat, F., Rathleff, M., … Logan, P. (2017). Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine .
Tracy, L. M., Ioannou, L., Baker, K. S., Gibson, S. J., Georgiou-karistianis, N., & Giummarra, M. J. (2016). Meta-analytic evidence for decreased heart rate variability in chronic pain implicating parasympathetic nervous system dysregulation. Pain, 157(1).
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