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2018.03.06
前言
在2017年国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，来自北京世纪坛医院的肖林教授为我们带来了《双眼视功能检查的意义与解读》的主题演讲，下面是肖林教授演讲的主要内容。
肖林
主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师
北京世纪坛医院眼科主任
中国民族医药学会眼科分会副会长
中国医师协会眼科分会全国委员
中国女医师协会眼科专家委员会委员
中华医学会北京分会眼科委员会学术委员
各位同道下午好！感谢北大小儿眼科主任李晓清教授给予我这个机会，与大家一起分享，同时这也是一个重温双眼视的学习过程。
双眼视在近二十年发展飞速，因弱视治疗新概念的定义，以及认知科学、心理科学、神经科学以及脑成像技术的迅猛发展。在1999年，我们参加国家的一个会议，当时就说了21世纪是脑的世纪。不到20年，脑科学、脑知觉、脑视觉的发育发展十分迅猛。于是我们又认识了一些新的理念，在弱视治疗上有新的突破，双眼的治疗优于单眼的治疗等也逐渐得到人们的接受。所以双眼视觉以及双眼视功能的检测也十分重要，也出现了许多的检查设备。
现在与大家一起重温一下双眼视的基础，之后才能更进一步的理解今后的发展。今年在眼科杂志上我们发表了一篇弱视的行为疗法相关的文章，实际上是弱视双眼视可塑性研究的一个综述，大家有兴趣看一下。
01
双眼视功能
这是最近看到的国外科普小册子的内容。里面有提到了我们人类为什么有两只眼睛而不是有一只眼睛？还提到了弱视的问题是两只眼不能一起工作，弱视的主要原因是双眼的功能障碍。还提到了斜视，两眼不能共同工作就是斜视。
为了这次课题，我还查阅了很多文献。最大的体会就是，最近几年虽然由于脑科学的进步对于双眼视的认识有了很大飞跃，但是双眼视的检查还停留于以前经典的做法。
双眼视的定义和条件
什么是双眼视？双眼视或双眼视觉是一个精细复杂的脑视觉感知的生理过程，是人们在生活世界中准确判断物体位置、方向、距离和大小，并产生立体视，能够判断自身与客观环境的位置关系。
产生双眼视的必备条件：知觉、运动、中枢。知觉指的是两只眼的视知觉正常、相似，而且能够同时感知来自同一个物体的东西，两眼黄斑是正常的，并且是对应关系。运动指的是运动融合，如果要维持这种融合力，那就要两眼的眼位要正常，这就与我们的斜视相关了。看远看近的时候也运用到融合功能，就是集合和分开。还有一个最重要的就是中枢，中枢其实包括两个含义，一个双眼的视觉要重叠，保证我们注视目标是在我们视野之内；还有一个是大脑的皮质中枢要发育正常。
双眼视功能评估的意义（斜弱视治疗效果评估）
1、双眼视觉是一个完整的过程，临床上为了诊断和治疗的方便分成三级：同时视，融合，立体视。
2、弱视、斜视、屈光不正、视觉剥夺影响正常双眼视。
3、双眼视功能检查目的：是否存在双眼视，什么级别和类别，估计斜弱视治疗效果和判断预后的指标。
4、规范检查和评估双眼视是健康大数据的基础。
前些日子，我参加了北京科委等机构联合举办的重大疾病防治与创新高峰论坛，挺有感触的。阿里现在弄了个智慧医疗，大家应该都有所耳闻吧？在论坛上阿里给我们展示了未来互联网医疗的应用，里面提到了健康大数据。强调了规范的作用，基础检查规范，基础数据规范，这样才能进入正常轨道，进行下一步的工作。
双眼视觉检查的意义
2013年版的美国眼科医学指南中认为，斜弱视治疗的最终效果是什么？
异常双眼视功能分类
一般分为两种，一种是斜视性双眼视觉异常，包括儿童弱视、屈光参差等等；另一种就是非斜视性双眼视觉异常，主要分为两种。前面我们所讲的分散集合都属于视光学领域，例如刘陇黔教授等都提到了“儿童视光学”这个名词，这个是非常重要的。因为在儿童眼病当中先接触的就是视光领域，一般都是先看患者的视力，然后再看屈光，眼位等。例如有些孩子来了，看起来很正常，但是学习成绩就不好，过去的话我们可能把它归咎于远视等原因，现在的话一般都是阅读障碍，多与视觉功能有关。具体的分类如下图所示。
今年在北京同仁医院的病例讨论会上，我分享了一个困扰了我十年的案例。患者是一位白内障术后的军旅作家，在别的地方做完白内障手术之后来我这看的，主诉是看不了近处的东西。后来经过详细了解他的病史，现在双眼白内障术后的视力是两眼1.0，在术前是戴了十几年的300/400度的近视眼镜，经过检查，发现看近的时候有-10度到-15度的外斜视，并且看近几乎没有融合，看远还可以。这就提醒我们眼肌性视疲劳在我们生活当中是很多的。对于就诊的小孩而言，我们需给自己提个醒多留意，因为孩子一般不会描述症状。
02
常用双眼视功能检查
下图的这些检查工具相信大家都很熟悉。同视机是我们经常会用到的，现在包括妇幼保健院甚至一些视光中心都有配备，同视机相对于其它高端的检查设备，比较明显的优势就是价格相对廉价。还有Worth 4 点试验、Begolini线状镜等，这些基础的东西我还是蛮欣赏的，因为可以随身携带。
同视机
同视机的使用是非常广泛的，暂时还没有什么可以取代它的位置。
原理：利用两个镜筒将两眼视野分开，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行分析、加工、整合。如果有双眼视觉，可以将分别来自双眼的物象合二为一。
借助同视机板面的刻度了解患者的斜视度、融合范围、立体视觉，可以量化检查结果。
同视机检查注意点
在使用同视机的时候，现在很多大夫都直接让技术员去操作，但是拿回来的结果确实有和我们自己查的不一样的情况。我认为作为一名为患者诊断治疗的医生，首先要自己去了解仪器，操作仪器，这是很重要的。
1、远立体视觉检查
2、相对静态下的立体视检查：一般无辐辏、调节、瞳孔反应
3、受年龄，理解力，精神状态等因素影响
4、对检查者操作有一定的要求
5、存在近感觉调节
6、使用不同画片检查三级视功能
同视机检查双眼同时视
我们来看一下这些画片。
简易测试——阅读障碍法
1、注视阅读材料的一行字。
2、阅读指示棒或一支铅笔放置眼前和阅读材料之间。
3、先后闭上左右眼。
睁开眼睛的时候是没有遮挡的，基本都能顺利的阅读下去，这就说明了大脑能够同时感知两眼的信息。否则就是没有同时视。
同视机检查融合功能
1、Ⅱ级融合画片：用于检查双眼融合功能。
2、两画片主题相同，但每张画片各有一特殊部分（控制点），若患者看不见其中控制点，则说明眼抑制。
3、控制点：分为中心控制点、黄斑控制点和旁黄斑控制点。
按视角大小分为二级10度、5度、3度画片。
融合功能非常重要，我们在临床上用得比较多，对于维持双眼有重要的作用。如果融合能力很强融合范围很大，那么做完斜视手术后恢复双眼视就会很顺利。如果术前发现融合范围很小，那么斜视手术后有时候就会容易出现复视，难以消除。如果成人，融合比较差，就会容易发生视疲劳。同视机查成人融合力的效果不如综合验光仪。
4、知觉融合：来自两眼精确的物象点点对应，并且传到大脑才能形成物象。
5、运动融合：融合反射。非对应点上的物像刺激，通过大脑引起兴奋，至眼外肌协调两眼的位置，而维持有效的双眼同时视。
下图是一个示意图，正常拥有同时视和融合力的时候，就会看到最下面的那张图。
简易测试——手掌空洞法
检测你有没有融合。
同视机检查立体视
同视机结果判读
1、检查前的准备：被检查者情况、设备的调试为0度（包括垂直和旋转刻盘，瞳距、角膜映光）。
2、原在眼位、眼球运动检查。
3、一般在非散瞳情况下。
4、Ⅰ级同时视：正常值 自觉斜视角与他觉斜视角相差≤5度。
5、Ⅱ级融合功能检查：正常融合范围（辐辏平均为25°～30°，分开为4°～6°，垂直分开为2△～4△，旋转为15°～25°）。
6、Ⅲ级立体视检查：定性检查及定量检查，可测出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。
规范记录
规范记录如下图。例如Ⅰ级你用的是什么画片，你的主观视角是什么？客观视角是什么等等。一定要规范操作规范记录，规范之后，将来把它录入计算机，计算机就会给你判读出孩子的大概情况。
近立体视检查
在检查当中我们都可能碰到这种情况，一般立体视检查都需要戴眼镜的，但是有时候一戴眼镜，有些小孩就吓哭了，说什么也不戴，对于我们的检查就带来了障碍，到底他有没有立体视？我们就不好判断。颜氏立体视新版的检查方法中，有一种是不需要戴眼镜的，所以相对起来不戴眼镜做立体视检查这种方法还是挺有优势的。
这是两种近立体视检查的比较。
通过小样本的观察，发现颜氏立体图（新版）相对于其他有较多的优势，可能因为孩子比较小，不戴眼镜会接受度更高一些。在这里再多说一点，郭静秋教授在九几年的时候，做过一个关于儿童立体视发育的研究，好像还在卫生部里得奖了。研究中有提到，小孩在三岁的时候应该有完善的立体视功能，通过这个检查我们也证实了这个观点。
Worth 4 点检查
综合验光仪Worth 4点的应用与判读
综合验光仪Worth 4点比较有意思，看图识字就知道它是什么情况。综合验光仪现在是越来越多了。
综合验光仪对双眼视检查和判读
综合验光仪一开始在视光门诊应用，应用范围以及潜在价值比较低。这几年由于社会经济的发展，好多地方都配备了综合验光仪，这代表了视光专业的进步以及与眼科的互相渗透。它能够帮助我们检查出非斜视的双眼视异常。但是在临床上我们小儿眼科的医生不一定要完全掌握它，但是对于它的了解以及解读还是有必要的。操作也是需要专门的培训。综合验光仪还能查很多，比如红绿的平衡、红绿的融合、隐斜视的检查等等。
Begolini线状镜
这是马氏杆的检查，判断有无同时视及融合功能。
计算机立体视检测
最后给大家展示一下计算机立体视检测。计算机立体视检测在未来有更多前景。在未来它可能更多用于远程医疗、精细医疗以及健康数据的收集。因为在国内外它都没有统一的应用软件，所以难以推广。我们还是扎扎实实的用我们现在比较熟练的以及已经成规范的东西。
03
体会
1、双眼视觉的检测和评估技术的发展和进步，对其掌握和利用，都将促进斜弱视治疗的发展。
2、双眼视觉检查的方法很多，正确的使用和判读十分重要，检查者要注意被检查者的具体情况，有时候需要几种检查对比使用。
3、检查方法的进步有待于基础理论的创新，当前仍然需要。
4、多功能立体视计算机检查方法有待于进一步规范化，有利于健康大数据和智能化视觉训练。
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