精神科的暴力管理技巧

【视频号直播预告】中南大学湘雅三医院曾赛男：聚焦新生儿院内感染防控——赋能组织执行力

作者 | 蒋喻君  

单位 | 上海市长宁区精神卫生中心

来源 | 精神科护理

     伤医事件频发，引来各方关注，有人扼腕痛惜，亦有人拍手称快。然而在精神科，暴力事件的发生如同家常便饭。

我是精神科一名工龄11年的护士，遭受过病人的暴力，包括言语和身体上的，最严重的一次是一位病人一脚踢在我的鼻梁上，顿时血流如注。也亲眼见过因病人暴力而致脑震荡、耳聋、缝针等等恶劣后果的同道。所幸，他们和我还活着，并且为了我们和病人都能更好的活着，今天站在这里，来和更多的同行分享有关精神科暴力的管理技巧。

第一种

上来就打

没有预兆

精神科，暴力是家常便饭，而且有些真的是防不胜防。病人可以没有“前驱症状”，而直接上来就对你挥拳或将一碗饭向你砸过来，真的一点心理准备都没有。这样的病人，多数出于突然命令性幻听的支配而动武。那这样的情况，试问怎么去防备呢？

我们的经验是，以不变应万变。该怎样，我们还怎样。

将患者的情况汇报医生，该用药用药，该约束约束。我们医生护士该处理伤口处理伤口，该冷敷冷敷，该换衣服换衣服。在接下来的时间内，至少是2周，这样的病人都被视为重点防冲动的对象。随着治疗的跟进，患者的精神症状会缓解。在每次接近患者进行操作前，要询问他：某某某，我接下来要为你做......，可以吗？你会不会打我？获得他不会伤害你的保证。这是我个人的经验，理由是：这样的精神病人，虽然失常，但绝非神志不清和智能低下，他们能够理解你的意思。同时，在询问的过程中，我与他保持一定距离并提升警惕度，假如他要对我动手，我也比较能全身而退。另外，询问的本身，就是评估，观察患者神情的微妙变化，预测他的行为。

在精神科遭遇暴力，心里都很苦，但是，班你还得接着上，对吗？每一种职业都有其辛酸与心酸，我们可以因为受到伤害而难过消沉一阵子，但不能因此一蹶不振一辈子。

第二种

极易激惹

点火就着

这样的患者在冲动行为爆发前，会有一些诱因，比如他要求出院，比如他拒绝服药或治疗却不能如愿，以凶狠的态度来表达心声，希望将我们吓退，达到他的目的。这样的患者，劝说无效的情况下，一般会被施予保护性约束。

在此，我重申一下保护性约束的相关法律规定。《上海市精神卫生条例》第五章第四十六条 精神障碍患者在精神卫生医疗机构内已经发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，精神卫生医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。精神障碍患者病情稳定后，应当及时解除保护性医疗措施。实施约束、隔离等保护性医疗措施的，一般不超过二十四小时。常常有患者会说：我又没有犯法，你们凭什么绑我？从法律的角度来讲，医生是有权根据患者的具体情况实行保护性约束的，但是保护性约束的目的并不在于惩罚，而是为了让患者获得更好的治疗效果以及尽快的平复情绪。这一点在约束过程中不管患者能否听进去也一定要注意解释，尽量不要造成不必要的误会。

另外，在真正采取保护性约束的过程中，还有一些小技巧，在此强调。在教科书中，关于保护性约束的操作由一名护士完成，这是非常理想化的情境。但在现实中，需要被约束的，往往是暴力行为或倾向严重的患者。

因此，充足的人员到位非常关键，在确保其他病人有人看护的前提下，召集当时病区内所有可以抽身的医护人员及辅助人员共同约束病人。

第一，他看到这么多人也会害怕，攻击性下降，甚至在约束时可以完全不反抗，因为一旦反抗，不论是他还是我们，都瞬间增加了受伤的可能性。

第二，人多，就能彼此补充，减少空档和漏洞。在面对患者时，我们的内心是很矛盾的，既需要快速制伏他，同时又不能让他因此而受伤。所以，我们使出的力道有限，常常是人高马大的医护人员费劲地约束一名瘦小的患者，因为我们不能用力。

第三，约束患者时一定是按压住他的几处关键关节（肩关节、肘关节、腕关节、膝关节、踝关节），这样他就使不上劲，也可以避免他在挣扎时造成骨折等意外。

第四，当患者奋力反抗时，一定要有一位医务人员遮挡住患者的视线，这样他的冲动指向性就会变差，无法准确地袭击工作人员。总之，保护性约束，是保护患者的措施，也是保护我们自己。

当患者病情稳定后，我们及时地评估并告知医生，解除保护性约束或者减少保护带的根数，体现人性化。但是也应该具体情况具体分析，在保证病人和自身安全的情况下执行医嘱。

防冲动的暴力管理，是精神科护士的傍身技，也是鲜血和眼泪换来的经验。经验积累的过程并不愉快，但我们都希望最后的结果是圆满的。他们能出院，我们做的这一切坚守才会变得有意义。

    面对频发伤医事件，政府相关部门给出了相应的应对措施，例如第一例医闹的判刑。与此同时，也有医院将要或已经启用安检系统，增设保安，与公安部门联网等。在这样的举措出现后，也引发了社会各界的关注与讨论，观点不外乎两种：一是同意，认为医务人员的尊严与安全不容侵犯，在牺牲了那么多医生护士后，是该有人好好管一管了；另一种观点比较悲观，认为这样的一系列措施，只会加剧医护人员与民众之间的矛盾，可能引发广大群众的不满，造成更深的误会，可能引发进一步的互相伤害。

从精神科的角度出发，这两点无非就是物防与人防。如同一个治标，一个治本。

第一种

物防治标

之所以出台相应的法律法规以及上述举措，这一切属于物防。是因为目前的伤医现状已如同一位告病危的病人，你不当即采取措施，他必有生命危险。对于病危的患者，我们会动用一切手段去为他保命，各类监护仪器与支持生命的抢救药物都得用上，这是治标。我们也知道要找出他疾病最根本的症结才能真正意义上使他获救，但是，如果现在不治标，把他从死亡线上拉回来，为他争取时间，那他很可能根本等不到找出病因的那一天。不论是安检系统也好，增加保安也罢，措施本身都是中性的，并没有对错或善恶。尽可能引进成熟的安检系统，减少病人的麻烦，对于行动不便的患者，招募志愿者来一同协助。选择和蔼可亲的安保形象，除却保安的职能更能为患者指路提供帮助，谁又会讨厌医院增加这样的安检系统呢？

我是精神科的护士，在精神科暴力是不可避免的事件。我们也会通过一些物防的手段来降低风险。比如病房内的陈设尽可能简单，物品尽可能无害，桌椅凳子尽量没有尖角，患者接触不到刀剪绳等危险用品，每日的安检，更是保证病房的安全。曾经有病人在发脾气时掀翻桌子，于是我们考虑是否需要将桌椅改装成固定式；也有病人利用筷子行凶，于是在重病房我们取消筷子而改用调羹作为进餐用具。这些都是物防，它在某种程度上拦截了一些不良事件的发生，因此具有现实的积极意义。关键在于，采取措施的过程中，我们对病人进行解释，听取他们的反馈，不要为了安全而忽略了病人的需要或造成他们的不便。那这物防，就防得令人欣赏。

第二种

人防治本

我个人的观点，人防的确是改变伤医的根本办法。曾有网友评论，安检可以阻拦管制刀具进入医院，但我如果真的想要伤害你，用手中的IPAD就可以行凶。的确如此，世界上最大最狠的凶器，不是别的，是人心。一切的伤害都是因为我想要伤害你。

那么，作为医护人员，怎么办呢？有人说，医生能救人，但救不了社会。我想说，不需要你去救社会，我们做好自己就好。

大概是精神科的训练，被伤害了很多次，也看见同事被伤害了更多次，我反而变得乐观。在被病人打了之后，第二天，我们依然可以淡定地去护理他们，不是不曾埋怨、委屈和气愤，只是，我们放下了。放过他人的同时，也放过了自己。如果你去问问传染病医院里护理艾滋病的护士，他们怕不怕？或许他们也怕，但依然还是每天去上班。越是没有人愿意做的事，越需要有人去做好它。人，就是不断经历战胜自己的过程。

有个小故事：老和尚和小和尚回庙的途中经过一条小溪，看到一位妙龄少女要过溪，但不想沾湿衣裙。小和尚二话不说背起少女趟过去，到了对岸，少女致谢告别。老和尚一路在心里嘀咕，这个小子犯了色戒，但是又不好意思说出口，一直忍到回庙。到了晚上，小和尚准备睡觉了，看到老和尚欲言又止的样子，于是问发生什么事。老和尚实在憋不住了，说了出来。小和尚笑笑说：“师兄，我还当什么事呢？到了对岸我就放下那名女子了，怎么你把她背到现在啊？”

如果你也曾遭遇暴力，你也曾被伤害，但那些已经过去了，对吗？所以，不要因为害怕就逃避。请记得，使你变强大的并非持久的怨恨，而是原谅与淡忘，在工作中注意保护自己的同时。勿忘初心。