病历描述:患者中老年男性,因“右侧肢体无力8小时”入院。既往有30余年吸烟史。急诊急查头颅CT、心电图、血常规、凝血功能、心肌酶谱、肝肾功能无明显异常。入院初步诊断考虑“急性脑梗死(左侧基底节区的可能性大)”。这个患者康复什么时候介入?需要做哪些康复?在康复过程中,有哪些细节需要注意?
主诉:右侧肢体无力8小时。
现病史:患者自诉入院前8小时如厕时突然出现右侧肢体无力、跌倒,伴言语含糊,无发热,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无意识障碍,无视物模糊、视野改变,无耳鸣、听力下降,无胸闷、胸痛等不适,被家人发现后,急呼120送至我院急诊,查BP160/101mmHg,急查心电图和头颅CT未见明确异常,急诊以“急性脑梗死” 收入我院神经内科。
既往史和个人史:有吸烟史 30余年,约40支/天,否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史;否认食物、药物过敏史。
家族史:父亲有“高血压病”病史,母亲体健。否认家族性遗传病史。
查体:体温:36.9℃,脉搏:81 次/分,呼吸24 次/分,血压:160/95mmHg。双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿啰音。心率 81 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆、腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。
专科查体:神志清楚,言语表达、复述是稍含糊,听理解可,可交流,情绪正常,高级脑功能检查无异常。NIHSS评分 12分。颅神经检查有中枢性面舌瘫,饮水偶有呛咳,咽反射减弱。无不自主运动,右侧肢体肌力0级,右侧肢体肌张力下降。右侧肢体浅感觉较左侧减弱。 腱反射对称正常,双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。皮肤划痕征(-),大小便功能正常。
初步诊断:
1、急性脑梗死?
2、高血压病 ?
入院第1天
处理:予阿司匹林肠溶片抗血小板,阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块,丁苯酞改善侧枝循环,依达拉奉清除氧自由基,胞磷胆碱钠片营养脑神经等常规治疗。
入院第2天
患者病情稳定,原有神经局灶性症状无明显加重或新发症状。查体:体温:37.0℃,脉搏:75次/分,呼吸20次/分,血压:160/90mmHg。余查体基本同入院前。
辅助检查:
血生化:同型半胱氨酸:47.64umol/L,甘油三酯 2.73mmol/L。
头颅MRA检查:
1、左侧基底节区及放射冠区脑梗死(急性期);
2、左侧大脑前动脉起始段局限性狭窄。
颈部血管彩超:
1、双侧颈动脉内膜稍增厚;
2、双侧椎动脉未见明显异常。
心脏彩超:
1、升主动脉增宽 ;
2、左心增大,左室壁增厚;
3、左室舒张功能减低。
处理:
1、加甲钴胺、叶酸片口服。
2、康复科医生会诊,建议早期康复介入治疗。并对患者功能障碍进行评估:洼田饮水试验1级;Brunnstrom分期,上肢、手、下肢均为Ⅰ期,ADL 日常生活完全需要依赖。
3、在神经内科医生陪同下,与患者及其家属进行康复相关事项沟通,征得他们同意,并签署知情同意后,组成康复团队(由神经内科医生、康复科医生、神经内科专科护士、物理治疗师、言语治疗师、患者、患者家属组成),在团队中明确患者本次入院康复目的和目标。打印医护人员巡视卡。
4、患者言语和吞咽的问题,因为卒中后相关肌肉的协调出了问题导致,对患者日常生活影响不大,由言语治疗师进行进食事宜的宣教,指导患者自行进行相关功能训练。注:“良肢位摆放”在对应栏目写“R(正确)”或“F(错误)”;“被动活动”和“翻身”栏目下做了打“√”,没做打“×”;“皮肤情况”按照局部情况写“无”、“红肿”、“破损” 、“完整”,如有异常需写部位及局部情况。
5、良肢位摆放和被动活动的宣教和指导。
6、进行物理因子治疗:间歇性气压治疗、低频脉冲电治疗、电动起立床训练、经颅直流电刺激治疗。
入院第3天
患者病情稳定,原有神经局灶性症状无明显加重或新发症状。查体:体温:36.6℃,脉搏:80次/分,呼吸22次/分, 血压:135/85mmHg。余基本同前。
处理:
1、继续维持原康复治疗方案;并开始教导患者及家属,由单纯的被动活动逐渐过渡到bobath握手、健侧协助患侧下肢抬举、双桥运动和呼吸训练等主动辅助活动。
2、使用肩托、上肢矫形器和下肢矫形器,分别预防肩关节半脱位、手腕和手指挛缩、足下垂。
3、传统中医药治疗:针刺疗法
入院第5天
患者病情稳定,右侧肢体可见肌肉收缩。查体:体温:36.8℃,脉搏:79次/分,呼吸20次/分, 血压:167/96mmHg。右侧肢体肌力1级,余基本同前。
处理:1、继续维持原康复治疗方案,但要求患者在家属和自我监督下,自我完成一定数量的bobath握手等主动辅助活动。同时,开始教导患者及家属单桥运动和床上翻身训练。
入院第8天
患者病情稳定,右侧上肢可见肌肉收缩,右侧下肢可在床边平移,且稍抬离床面。查体:体温:36.5℃,脉搏:70次/分,呼吸20次/分, 血压:122/78mmHg。右侧上肢肌力1级,下肢肌力2+级,余基本同前。
处理:
1、召开中期评价会,对患者功能障碍进行评估:Brunnstrom分期,上肢、手为Ⅰ期,下肢为Ⅱ期,ADL 日常生活完全需要依赖。
2、继续维持原康复治疗方案,并增加运动训练难度,开始教导和训练床边卧-坐训练、坐位平衡训练和床边运动训练。同时医护技三方强化患者及家属日常训练的安全意识,做好安全防护。
入院第15天
患者仍有右侧肢体无力,但右上肢可在床上平移,右下肢可抬离床面,小部分帮助下可坐起,能坐稳,帮助下短时间站立。查体:生命体征平稳。言语基本流利。右侧鼻唇沟稍变浅,露齿时口角稍向左歪,伸舌稍右偏,饮水偶有呛咳,右侧咽反射较健侧稍减弱。右侧上肢肌力2级,下肢肌力3级,四肢肌张力正常,右侧共济运动检查不配合。余查体同前。
处理:
1、召开末期评价会,对患者功能障碍进行评估:Brunnstrom分期,上肢Ⅱ期,手Ⅰ期,下肢Ⅲ期;坐位平衡2级;站立平衡<1级;ADL 日常生活需要很大部分帮助。
2、建议患者转二级医院或社区医院继续行综合康复治疗。
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