玻璃酸钠(hyaluronan,HA)在骨科和运动医学相关疾病的治疗中发挥着广泛而独特的作用,其最重要的应用之一是作为黏弹介质补充疗法治疗骨关节炎(osteoarthritis,OA)。由于HA关节腔内注射的黏弹性补充疗法能有效缓解疼痛,改善关节功能,且安全性良好,具有广泛而成熟的应用经验,在欧洲、美国及中国多部指南或共识中,HA均被推荐用于骨科和运动医学相关疾病的治疗。
在临床上随着应用的增多,有越来越多的患者因此而受益,公众知晓率不断提升,HA的应用机理和适应证研究不断深入,有鉴于此,2017版专家共识因此而产生,较2012版有了较大的改动。
今天咱们首先解读一下玻璃酸钠注射液的治疗机制。专家共识有如下描述:
临床研究表明:HA对于关节疼痛有长期疗效,HA注射后5~13周, 患者疼痛改善11%~54%。 但其具体作用机制仍存在一些争议,总结文献,其主要作用机制如下:
(1)保护软骨细胞:通过与HA受体细胞黏附分子(cluster of differentiation 44,CD44)和透明质酸调节的运动受体(hyaluronan-mediated motility receptor,RHAMM)结合,减少白介素(interleukin,IL)-1β、前列腺素E2、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-13及自由基的合成和释放, 降低炎性细胞的数量,减少软骨细胞凋亡,促进软骨细胞增殖。
(2)促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成:外源性HA通过CD44和细胞间黏附分子1(intercelluar adhesion molecule-1,ICAM-1)结合的影响, 促进软骨细胞合成及蛋白聚糖和糖胺聚糖分泌。
(3)抗炎:通过与HA受体CD44和RHAMM结合, 减少肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-1β、IL-6、IL-17、MMP-13及诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)的合成。
(4)机械润滑:外源性HA增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时(如正常行走时),HA发挥润滑功能, 减少组织间的摩擦 ;当关节处于高撞击频率或负重时,滑液由黏性特征转换为弹性特征, 缓冲应力对关节的撞击,对关节软骨等发挥保护作用。
(5)保护软骨下骨:通过与HA受体CD44结合,抑制MMP-13和IL-6。
(6)镇痛:通过降低关节内机械感受器的牵张机械感度、减少致痛性神经肽的分泌,达到镇痛效果。
(7)促进内源性HA分泌:通过促进内源性HA合成来改善病理性关节液的性状, 持续缓解症状,延缓病情进展。
(8)保护半月板:通过润滑发挥保护半月板的作用。
由此可以看出,较2012年版还是有很大变化的。对于HA可与HA受体细胞黏附分子(cluster of differentiation 44,CD44)和透明质酸调节的运动受体(hyaluronan-mediated motilityreceptor,RHAMM)结合而产生的作用,2017版共识进行了详细的分述。HA可渗透至软骨下骨,与CD44、RHAMM结合调节多种物质如白细胞介素(interleukin,IL)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)等的合成及释放,从而发挥抗炎及保护软骨细胞和软骨下骨的作用。此外,2017版共识对HA的润滑和镇痛机制进行了更新,指出外源性HA可增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时,HA发挥润滑功能,减少摩擦;当关节处于高撞击频率或负重时,滑液由黏性特征转换为弹性特征,缓冲应力对关节的撞击。
特别提出的是,2017版共识增加了外源性HA促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成与保护半月板这两种作用机制。近年研究指出,蛋白聚糖和糖胺聚糖的合成减少使关节滑液理化特性发生改变,在OA进展中扮演重要角色;而半月板在OA进展中发生进行性退化。证据表明,促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成与保护半月板也是HA的作用机制。Miki等发现,机械压缩可抑制蛋白聚糖的合成、增加活性氧化物的生成,而加入外源性HA可解除压力导致的蛋白聚糖合成抑制。
也希望大家就玻璃酸钠的应用体会或者遇到的问题发表讨论,共同促进学术提高,更加有利于患者关节的康复。
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