照护案例基本情况
图为，张爷爷发病初期无法站立时的情景
张爷爷，77岁，因“摔伤致右侧股骨粗隆间骨折术后2月”入住昆明市老年康复服务中心。入住后经过康复训练，步行能力逐渐好转。约半年后老人在未通知护工及护理人员的情况下自行转移摔伤，致右侧肩关节疼痛伴活动受限。当时X线显示：右侧肱骨外科颈外展型骨折。建议家属至外院骨科行手术治疗，爷爷及家属拒绝，在本中心进行小夹板固定、包中药、活血化瘀、止痛等对症治疗及行相关康复治疗。至今，爷爷的右上肢恢复良好，爷爷刚入住时出现夜间开门睡觉、夜间乱撕纸尿裤、乱解小便、咬护工的情况，经过反复提示后，近3个月未出现此情况。做右上肢治疗时，爷爷时常会说些很消极的言语、易怒，上厕所、洗澡等均需1-2人帮助。（老人与两个儿子的关系很差，在家矛盾很多）既往有高血压、冠心病，PCI术后、右侧股骨颈骨折内固定术后均稳定。
功能评定状况（2017年1月）
1、认知评分（MMSE）18分，大学学历，提示认知功能差，中度受损；
2、自理能力评分（Barthel）35分，ADL严重受损；
3、肌力：左下肢4级，右下肢2级；
4、平衡能力：站立平衡1级；
5、右下肢短缩，与左下肢相差7cm。
interRAI标尺评分（2017年3月1日）
1、健康稳定性（interRAI CHESS）：低程度健康情况不稳定；
2、认知(interRAI CPS)：轻度认知功能损害；
3、攻击性行为(interRAI Aggressive Behaviour)：较高的攻击性；
4、interRAI ADL：饮食和运动性方面完全依赖（其他日常生活方面依赖程度稍轻）；
5、抑郁评分(interRAI DRS)：高风险；
6、疼痛评分(interRAI Pain)：每天疼但不严重；
7、交流评分(interRAI Communication)：轻度或中度受损；
8、压疮评分(interRAI PURS)：高风险。
讲者介绍
主讲人：李君妍
职务：医生
年龄：29
专业：中医学
昆明市老年康复服务中心医生，主要负责入住老人的病情健康和健康监测。
辅讲人：李东巾
职务：康复治疗师
年龄：25
专业：康复治疗技术
昆明市老年康复服务中心康复治疗师，主要负责老人的康复训练。
其他参与人员：清华老年照护案例讨论群友、北京协和医院医生
『话题一：从老人心理、营养状况、身体功能等方面关注老人的情况』
李东巾：各位老师早上好，今天由我和同事李君妍与大家分享案例。希望通过本次分享，向各位老师请教，请老师们指导。
李君妍：这位老人因股骨骨折术后入院，家属希望恢复其行走功能，希望老师们可以提出宝贵意见。
北京协和医院谢海雁：老人当时恢复行走的难度有多大？
李东巾：基本没有恢复行走的可能。
北京协和医院谢海雁：有位群友的建议是协助其床上肢体活动，逐渐提高其肌力与活动能力。
李君妍：做了相关治疗，对老人有一定帮助。
李东巾：当时按照评估结果，为爷爷制定了照护方案。
曹雁（Jimmy）：心理疏导也很重要。
北京协和医院李清：患者及其家人的康复目标是什么？
李君妍：家属希望老人恢复一定的生活功能。
北京协和医院张雪晗：营养状况如何？
李君妍：营养状况良好。
北京协和医院谢海雁：可以重新梳理一下，这个案例属于急性后期的照护案例，需要做的事情很多。根据第一次评估结果，至少在生活照料、认知改善、功能康复上均要兼顾。个人认为这样还是不够，不知在第一次评估之后你们是怎样给他制定全面的方案的？
李东巾：我们的方案如下：
医生
每天早上查房，查看老人情况，2个月做一次血生化检查，预防再次骨折等。
康复师
（1）评估老人功能状况；
（2）躯体功能上的恢复。四肢肌力训练、躯干肌核心肌力训练、平衡功能的训练、关节活动度训练、步态训练；（使用物理因子治疗和治疗师徒手训练，根据好转情况做治疗项目的调整）；
（3）辅助器具的使用。增高定制鞋、助行架的使用；
（4）生活自理的训练。根据老人期望值针对部分功能进行OT训练。
护士、护工
日常生活照料及基本护理，良姿位的摆放，根据老人的情况进行合理的转移（需要培训）。
杨桂春-汉中市铁路中心医院：功能锻炼、营养支持、药物治疗。同时，必要的心理护理，树立患者配合治疗的主观能动性和信心。这样的案例重点是方案制定后的实施，谁、如何有效实施？这也是社区康复中心的专业发展需求。
北京协和医院谢海雁：老人自己的期望值怎样？
李君妍：老人的意识比较悲观，对自己期望不高。
昆明市老年康复中心王娇：老人情绪不稳定，缺乏耐心，刚开始抱着希望，坚持3-4天没有明显效果，再做治疗就易怒。
北京协和医院谢海雁：通常在入院后你们会告知患者和家属再次跌倒的风险很高吗？
李君妍：会的。
北京协和医院李清：从二次摔伤的情况来看，老人的认知功能康复是重中之重。
李东巾：是的。
北京协和医院谢海雁：每天进行多长时间的康复？怎样判定患者配合良好？
李东巾：每天4个小时左右的康复训练。
北京协和医院李清：针对肌力训练，物理因子治疗与徒手功能训练可以每天2次，交叉进行。
李东巾：做物理因子治疗和肌力训练时，爷爷只是出于礼貌性的配合，并非自发性训练，效果不是很好。
李君妍：康复师定期为老人安排一些活动，调动老人的积极性，树立老人的信心，提高老人的自主能动性。
北京协和医院谢海雁：过了多久才有改善？或者有什么转折点的事件发生吗？
李东巾：大概两个月的时间，肌力有明显改善。
北京协和医院李清：认知训练的评估和针对性训练。家属跟着吗？
李东巾：家属是比较配合的，但不跟着，会抽空来看老人，每周3至4次。
北京协和医院谢海雁：所以2个月后就重新评估了吧？
李东巾：是的。
2个月后评估结果
1.自理能力评分（Barthel）40分；
2.肌力：左下肢4级，右下肢3级；
3.平衡能力：站立平衡1级；
4.右下肢短缩，与左下肢相差7cm。
北京协和医院李清：语言交流顺畅吗？
李君妍：老人意识清楚，交流没问题。
北京协和医院谢海雁：我注意到3月份的评估结果中有“抑郁评分：高风险”，这是不是他不愿意和别人交流，自己行动的一个原因？
李东巾：老人不会主动与别人交流，但别人与他交流他会回应。
北京协和医院李清：老人在哪些方面感觉悲观？
李君妍：老人对生活现状不太满意。
北京协和医院谢海雁：能具体说一下哪些地方不满意吗？
李君妍：老人认为子女对他关心不够，也认为自己的疾病没有得到改善。
李东巾：针对第一个话题，老师帮我们分析了需要从老人心理、营养状况、身体功能等方面关注老人的情况。
『话题二：老人自行转移致右侧肱骨外科颈骨折如何处理』
李东巾：下面讨论第二个问题，老人功能有所改善后，未呼叫护工自行转移致右侧肱骨外科颈骨折，如何处理？
北京协和医院张雪晗：第一步看骨科评估手术的可能性，根据最新的统计数据，尽早手术，减少卧床时间，可以减少死亡率。如果不能手术，骨折后一年死亡率高达50%。
李君妍：骨科评估风险高，不宜手术治疗。
李东巾：老人既往有高血压、冠心病，PCI术后。老人实际年龄比身份证上的大。
北京协和医院李清：防止废用性肌肉萎缩，维持一定的关节活动度，避免影响基本的日常生活活动。
李君妍：我们做了这些治疗。
蔡洁：不能手术也要尽量手法复位。
北京协和医院张雪晗：每日多坐，防止肺部感染。
北京协和医院谢海雁：换一个说法，老人做出了对自己有风险的决策。我想知道，还有没有其他的线索提示他总是做出对自己有危险的决策呢？案例中提到“建议家属至外院骨科行手术治疗，爷爷及家属拒绝。”这是爷爷自己的意思吗？
北京协和医院李清：如果是家属的意思对老人的心理影响会很大。
昆明市老年康复服务中心梁今：我们机构并非医院，老人家属早就放弃可能会给他们带来麻烦的一些医疗行为，只能考虑在现有条件下尽我们自己最大的努力。
李东巾：老人退休前是昆明市中医院放射科的医生，有医学知识。自己不愿做手术，家属考虑到风险也放弃手术。
北京协和医院谢海雁：那我们必须尊重患者及家人的意见。有一种处理方案供参考：在老人入住前与家属沟通老人目前情况可能会再次出现多种风险；马上通知家属；与家属沟通后马上请大夫进行专业治疗；根据老人情况重新评估护理等级进行照护；需要与老人进行耐心沟通自行活动造成后果对他本人健康影响；老人自己必须注意事项，及老人需要与中心配合等事项。
李君妍：所以我们给予老人保守治疗，处理如下：
医生
1、疼痛管理：口服止痛药（双氯芬酸钠缓释片、盐酸曲马多片）、外用药（药酒、消肿止痛酊、中药外敷等）；
2、抗凝治疗；
3、风险把控：选择保守治疗，预后患肢功能恢复差，再次骨折、脱位几率大，需要签订风险协议、固定好；增加防跌倒设施等。
康复师
1、骨折后：复位，固定，康复；
2、保守治疗需要注意老人：皮肤状况、肌肉萎缩、疼痛管理、肿胀状况、固定骨折端问题、关节活动度问题、心理健康问题。
护士、护工
1、骨折病人经过整复和固定以后，护理人员要特别注意观察石膏或夹板固定的是否太紧。如发现骨折部位的远端（手指或脚趾）有血运障碍，即肿胀严重或皮肤发紫，应及时请医生处理。经常检查石膏或夹板边缘的皮肤有无受压情况，如发红或破溃时请医生处理；
2、骨折后保守治疗期间，护理人员应抬高患肢，用枕头垫起骨折的肢体，促进血液循环，防止防止过度肿胀；
3、骨折后长期卧床的病人，应睡木板床有利于健康，护理人员必须注意定时翻身，每隔两小时向健侧翻身一次按摩受压的皮肤，防止发生褥疮。避免向患侧翻身；
4、加强功能锻炼也很重要，在身体允许的情况下尽早下床活动，不能下床的病人也要在床上做肢体的运动（护工协助康复师一起完成），以促进血流循环，有利于骨折的愈合和功能的恢复；
5、护理人员要照顾好患.者的饮食起居，注意加强营养，常吃些高蛋白、高维生素食物。常喝些骨头汤，以补充钙质（建议家属自带）；
6、骨折带来的疼痛：护理人员发现病人疼痛难忍时及时报告护士（医生），遵医嘱给予止痛药。
北京协和医院谢海雁：非常棒的方案！你们是怎样做出这样的照护计划的呢？
李东巾：我们对老人有个案管理小组，由医生、护士、康复治疗师、护工四个团队共同为老人制定计划。个案管理小组对当时老人的情况进行全面分析，各团队提出各自的介入方案，最后选出最优的治疗计划。
北京协和医院谢海雁：是通过团队会议的方式吗？
李东巾：是的。
北京协和医院张雪晗：建议增加营养师。
蔡洁：有心理咨询师也许会更好。
昆明市老年康复服务中心梁今：我们机构目前没有营养师和心理咨询师，因为成本太高。我们机构现在所有工作人员都是心理咨询师，医生和护士充当营养师，尽量以科学的方式去帮助老人。机构更进一步发展会有这样的岗位规划。
北京协和医院谢海雁：老人功能好转后会自己乱走，如何预防其跌倒坠床问题，这和心理状况有很大关系。
李东巾：谢谢老师的指导。
『话题三：老人功能好转后会自己乱走，如何预防其跌倒坠床问题』
北京协和医院谢海雁：预防跌倒和坠床是个老话题，通常我们会关注床品床距、室内环境设施、辅助行走工具等，但是夜尿次数、利尿剂、失眠、焦虑、抑郁等同样有相关性。
北京协和医院李清：将评估结果逐条向老人分析，告知风险方向和避免办法。
蔡洁：再增加肢体的平衡功能训练。
北京协和医院李清：没错，平衡功能非常重要。
北京协和医院谢海雁：功能好的老人想自己走走也是很正常的吧，是否说明他应该回家了呢？
北京协和医院李清：回家有照护人员吗？
李东巾：家里没有人照护。
李君妍：老人能在使用助行器的时候行走，并且需要人看护。从座位到站立的过程还必须要人帮助或扶手。
李东巾：大多数老年人都存在这样的问题，长期轮椅或卧床后，会对自己的行动能力没有信心，但通过训练感受到功能好转，就会迫切地希望自理，不管是在训练上还是生活上，会过度消耗自己的体力，做一些与自己情况不符的事，从而导致意外再次发生，我觉得这位爷爷就是这种情况。
昆明市老年康复服务中心梁今：经过我们的康复训练，这位爷爷可以在有人陪伴的情况下用助行器自己行走。之后发现他会自己行走，不断提醒他有风险，老人表示接受，但就是不改，家属也知道这样的风险。是否要帮助这样的老人走路？这次事件之后，这是我们一直困惑的地方。
北京协和医院李清：走路是必要的，关键是如何走。
李君妍：家属无法在家照料，所以希望老人入住长照机构。
蔡洁：走路不只是为了训练下肢功能，对心肺功能也有好处，而且爷爷也有高血压和心血管方面的疾病。
北京协和医院谢海雁：我觉得“过高评估自己的能力”这样的心理感受是非常重要的，在interRAI的评估中有一个关于老人自己和机构医护人员对其功能的评价，不知这位老人的这个项目评分是不是矛盾的？
蔡洁：是的。
『话题四：如何对老人使用约束手段』
北京协和医院谢海雁：“多与老人家属沟通，必要时给予一定的束缚手段，但要得到家属同意，加强护理，让老人始终在护理员视线内。”关于约束，不知对这位患者适合吗？
李东巾：跟家属及老人沟通之后尝试过，证明不合适，并且老人住院期间出现咬护工、说很消极的话、对自己病情不报期望、易怒、夜间开门睡觉、夜间乱撕纸尿裤、乱解小便的情况，针对这些情况可以为他做些什么？
北京协和医院谢海雁：把3次评估结果联系起来看，一直存在较高的攻击性，最后一次评估中出现了“社会参与度低”，我觉得除了谵妄之外，这个可能是患者暴躁的重要原因。并且疼痛、抑郁和交流障碍风险始终存在，均是降低生活质量的因素。
辉子：这种情况可以上约束吧，但要家属签名确认。
李君妍：上了约束，但效果不是很好。
李东巾：当时上约束的原因是老人乱撕扯纸尿裤、乱解小便。
北京协和医院李清：还是不上约束为好。老人如果可以交流，这样约束可能适得其反。
昆明市老年康复服务中心梁今：与家属沟通过程中发现他的儿子虽然很孝顺，但脾气不好，我们觉得是老人在家会被儿子骂，所以老人故意这样做，后来就成了习惯。
蔡洁：解决抑郁问题很重要。
北京协和医院谢海雁：从认知上看是轻度受损，并非失智，因此心理干预获益会更大一些，尤其是通过一些社会参与和娱乐手段。
蔡洁：老人喜欢打麻将看电视和参与周末的小组活动。
北京协和医院李清：这可能就是个突破口。
昆明市老年康复服务中心梁今：老人喜欢大家表扬他。
北京协和医院李清：夸奖多于批评不只是对孩子，对老人同样重要。
北京协和医院谢海雁：老人曾是放射科医生，可以和他谈谈他的工作，我觉得医生对于在机构生活的耐受性还是很高的，就像上班一样啊。
蔡洁：有些医学影像的资料都会拿给老人看看，让他给讲讲。
李东巾：我们会拿片子过去给他看，请教他。
辉子：这是个好办法，一是尊敬他，二是让他觉得社会还需要他。
李君妍：针对这个情况，我们经常给老人做心理疏导，对进步给予鼓励，帮助建立信心。
医生
1、抑郁：找出原因，抗抑郁药（百忧解）、心理疏导；
2、认知：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、利斯的明）；
3、攻击性行为：找出原因，心理疏导。
康复师
1、先教导护工，对待老人要平和耐心；
2、对于老人进行心理疏导，多熟悉新环境；
3、OT治疗师每周设计功能性集体活动，调动老人积极性，带领参与。
护士、护工
1、老人知道自己患病后，对疾病和治疗知识的缺乏，以及对死亡的恐惧很容易产生焦虑心理，整天心事重重，睡眠受影响；
2、了解老人的生活习惯，性格及心理现状，给予认真分析，在整个住院期间提高个性化的生活护理；
3、针对焦虑：介绍疾病有关知识如疾病的发生，发展转归状况，说明保持情绪稳；定，对疾病康复所起的重要作用。护士应经常和老人交谈，倾听老人叙述，注意和老人沟通是的态度，需要耐心，努力让老人理解；
4、悲观绝望：采取勤巡病房，多和老人交流，从患者交谈过程中了解其病人心理的变化，对老人做详细的解释，有求生的欲望，积极配合。
李君妍：大概10天之后，直到现在，爷爷不再出现那样的情况。经过观察，我们判断，爷爷之前在家里也有这种情况，但家人的不理解、责怪，导致爷爷有心结。通过我们的理解与鼓励，爷爷自己努力该变了这个状况，找回了自己想要的尊严。
『话题五：此类老人，通过训练帮助他站起来生活好，还是在轮椅上生活更好？』
李东巾：我们在思考一个问题，对于此类老人，到底是通过训练帮助他站起来生活好，还是在轮椅上生活更好？爷爷本来在轮椅上，基本没有跌倒风险，但通过训练有了好转，出现再次跌倒。训练本是好事，却造成二次意外。
搬个菠萝晒太阳-潘：类似病例我们医院也发生过，个人看法，如果老人认知没有问题，还是尽可能让他可以站立，虽然轮滑是他将来移动的主要方式，但要评估一下拄拐步行需要的条件够与否。很好的病例，医护治很用心，每一次的案例都让我们学到了很多，感谢。
李东巾：谢谢老师的建议和鼓励，我们会继续努力。
蔡洁：我觉得还是站起来好些。
辉子：是挺矛盾的，但如果他能站起来却让他在轮椅上过后半生，应该不是我们所希望的。
李东巾：这是我们在思考的问题，希望各位老师给予分析。
昆明市老年康复服务中心梁今：这次分享这个案例，也是觉得这位爷爷摔跤后骨折很痛苦，好了也会有功能性障碍。
蔡洁：但必须要心理疏导和认知训练，尽量不要再做出错误、危险的决定。
图1
李东巾：图1是爷爷最开始不能站立时的情况。
北京协和医院谢海雁：这个问题非常有代表性。从功能上看，他已经半失能，无论怎样努力都需要长期照护，轮椅是主要生活方式，将走路的概念转化为轮行的概念，可以扩大他的社交范围。interRAI中有一项：最近3天离开居所的次数，就是评估这个社交圈的。张学晗医生上次在培训中提到了“生命空间”的概念，社交距离、生活质量与功能状态间的相关性。从另一个角度看，他也需要坚持不懈地行走训练，避免肌少征的发生。将康复与生活分开，这个问题就比较容易解决了。
李东巾：我们私下也讨论过这个问题，大部分人还是倾向于训练后帮助改善功能。
蔡洁：爷爷之前也是自己在轮椅上进行一些短距离移动，去自己想去的地方。
李东巾：所以我们还是要继续对老人做康复训练，但更需注意加强防范风险。
北京协和医院谢海雁：让患者和家属认清现实，根据实际情况选择合理的方案最重要，毕竟我们只能做我们能够掌控的事情。
李君妍：是的，向老人及家属说清利弊关系，尊重他们的选择。
图2
丁亚媛（南中医）：我觉得对老人的照护，尊重老人的意愿非常重要，这样，老人能承担并认可最后的后果。
北京协和医院谢海雁：我们康复或治疗的最终目标是让半失能或者失智的老人也能拥有自己的生活。
昆明市老年康复服务中心梁今：康复对于老人的作用逐渐会被大家接受，这需要我们通过若干案例让大家看到效果和好处，这样才能让更多的老人接受康复训练从而得到更好的照护。
丁亚媛（南中医）：作为医生出身的老人，在清醒的情况下，有能力为自己的生活做出选择。
李东巾：是的，这位老人的主观意识还是强的。
丁亚媛（南中医）：我怎么有个感觉，医务人员比较特殊，出现失能，别人对他的说服工作比较无力。
昆明市老年康复服务中心梁今：文化素质越高的老人越不愿接受自己的状况。
北京协和医院谢海雁：医务人员也需要关爱，我们要继续努力，“全面评估，个别照护”，也是为我们自己的未来！
昆明市老年康复服务中心梁今：从去年开始使用interRAI作为评估工具到现在，结合我们自己的实际情况，大家越发觉得这套工具的价值所在，也随着大家使用熟练程度的提高，我们已经从评估的功能向照护措施和照护计划制定的工作方式转化，设想随着案例的积累，逐渐再从机构管理的角度考虑这套评估工具的使用。这是值得好好学习和使用的好工具，提升了我们的服务能力和管理水平。做为机构的领头人，再次感谢各位老师给予我们支持和帮助，也希望在使用这套评估工具的过程中，各位老师可以不断给我们带来新的方法和学习机会。
北京协和医院谢海雁：感谢主持人的精彩主持，感谢昆明市老年康复服务中心梁今总全程参与！感谢昆明市老年康复服务中心提供案例！也感谢今天参与直播的幕后工作人员！
李君妍：谢谢各位老师的宝贵意见，今天的讨论就此结束，请老师们指正。
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