接诊医生：三皮
医案整理：亦姐姐
图文编辑：袁姐姐
责任编辑：刘姐姐
病史治疗经过：
张某，女，35岁，初诊时间2021年9月12日。
主诉：双眼干涩年余
现病史：1年前患者不明原因自觉双眼干涩，未服用药物治疗，双眼干涩无明显缓解，继发口干，气短，寐差多梦等症状遂来求诊。
现在症：患者自觉双眼干涩，口干，气短乏力，鼻腔干燥，月经周期为22-26天，月经量少，白带量少，阴道干，小便正常，大便干，2天一次。纳可寐欠安，夜多梦。
体格检查：四肢关节无明显肿大、变形。
舌淡，舌苔黄薄，舌面干少津，脉沉细。
诊断：干眼症。
辨证：肝肾亏虚证。
治则：滋补肝肾，方选枸菊地黄丸加减。
处方:
枸杞子15g 菊花12g 生地30g 山萸肉18g
生首乌18g 制首乌18g 郁李仁12g 酸枣仁12g
生百合30g 石斛18g 龟板18g 附片3g
七剂，一日一剂，药煎半小时，早晚饭后一小时服。
医嘱：少时油炸辛辣之品。为排除干燥综合征，嘱患者于西安市唐都医院做免疫抗体普全套做进一步诊断。干燥综合征是累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，全身腺体都有受损，嘱患者予以重视。
2021年9月19日二诊。
药尽二诊，患者诉服药后双眼干涩减轻，口干缓解，气短好转，仍梦多。检查报告示：查血清(2021年9月15日于西安市唐都医馆风湿免疫科)：抗链球菌溶血素O：434IU/ml;λ-轻链(λ-LC)：2.19mg/ L。舌质淡舌苔薄黄，脉沉细。患者病情稳定，嘱继服7剂，定期复查。
诊断为燥痹，辨属肝肾亏虚证。治宜滋补肝肾，方选枸菊地黄丸加减。
处方：
枸杞子15 菊花12 生地30 山萸肉18
生山药18 郁李仁12 龟板15 生百合30
生牡蛎30 附片3 密蒙花15
七剂，煎服法同前。
2021年9月26日三诊。
药尽三诊患者诉无双眼干涩，口干，自觉无乏力现象，晨起稍有眩晕，舌质较前白润，苔薄白，脉沉涩。诊断为燥痹，辨属肝肾亏虚证。治宜滋补肝肾，方选枸菊地黄丸加减。
处方：
枸杞子15g 菊花12g 生地30g 山萸肉18g
生山药18g 石斛15 生百合 女贞子30
旱莲草30 芦根30 附片3
七剂，煎服法同前。
2021年10月2日四诊。
药尽四诊患者诉双眼稍干，梦多。眼睛不痒，纳可，大便粘稠，小便正常，舌暗红苔薄白，脉沉细。诊断为燥痹，辨属肝肾亏虚证。治宜滋补肝肾，方选九子地黄汤。
处方：
生地30 生山药18 山萸肉18 丹皮12
茯苓12 泽泻12 枸杞12 菟丝子30
覆盆子9 车前子6 五味子6 沙苑子30
茺蔚子30 青葙子15 决明子18
七剂，煎服法同前。
2021年10月10日五诊。
药尽五诊患者自述服一剂即感眼睛非常舒服，眼干好转明显，服药后口干，舌淡暗苔白，脉沉涩。诊断为干燥综合征，辨属肝肾亏虚证。治宜滋补肝肾，同上方七剂，煎服法同前。老师嘱少看手机，尤其晚上熬夜看手机易伤血。
按语：
当前干眼患者日渐增加，其病因纷繁，如电子产品、隐形眼镜的使用，糖尿病并发症，睡眠质量降低，性激素水平降低及手术后遗症等等。了解病因，鉴别疾病，明确诊断有利于患者的治疗。
干燥综合症是一种基于免疫的炎症反应，临床表现不仅出现最常见的口干、眼干等干燥症状外，且多数伴有焦虑、易怒、月经量减少、大便干燥等症状。中医属于燥痹的范畴。该患者不仅表现出明显的干眼症，还有口干，鼻腔干燥，月经量少，白带量少，阴道干，舌面干少津，脉沉细等等一系列津液不足的症状，遂嘱于西安市唐都医院做免疫抗体普全套做进一步诊断。其诊断除依赖于临床表现，血沉、 C反应蛋白、干燥综合征患者主观评分(ESSPRI)、免疫抗体普全套等检查可协助及鉴别诊断。临床单纯的干眼须与干燥综合征相鉴别，其诊断不同治疗方案亦不同。
干燥综合征病机复杂，常见阴虚津亏和津液输布障碍两个方面。此患者因病程日久，肝肾阴亏。肝气亏损，情绪就会暴躁、易怒，若肝气郁结，不能及时疏泄，日久阴气就会表现不足，阴液亏损，无法贯通整个五脏六腑，机体会失去光泽，口、鼻、眼等官窍不得滋润濡养。肾阴气是全身阴气的重要表现，肾阴气充足，可滋润五脏，可起到滋润、平缓情绪的作用，能够使机体各个机能正常运行，精神状态良好。肝肾同源，肝阴和肾阴可相互滋养，精血相生。一荣俱荣一损俱损。
因病程日久，阴阳长时间失衡，大梯度滋阴药对症使用，方用枸菊地黄汤去三泻旨在力专滋阴，熟地黄、山萸肉、枸杞子、怀山药补肾养阴、填精益髓。菊花使滋中有清，龟板使亢奋的顽阳下降，二者既解干眼燃眉之急又促使患者恢复阴阳。枸菊地黄汤专门养肝肾之阴，给煤油灯添油，油足则眼睛自然明亮了，其中菊花能走头面眼睛，清理眼睛热邪，枸杞能下行至肝肾，补肝肾之阴，一升一降，一泻一补，养肝明目。
生百合与石斛，脾胃为一身气血生化之源。石斛咸能益肾，故益精气而补虚羸，为治胃中虚热之专药。石斛生于石上，得水长生，是禀水石之专精而补肾。石斛能强阴益精，脾为阴中之至阴，故曰强阴。肾主藏精，故曰益精。百合色白属金，味甘属土，昼开夜合，应天道之昼行于阳，夜行于阴，四向六合，应土气之达于四旁。百合能补土清金。石斛、生百合通过滋阴补液而缓解患者阴虚燥热症状，又使津液生化有源。
生首乌性兼发散，其滋水之性最速，不及封藏，即随之而下泄也，可通大肠，无助火之虞。制首乌专入肝肾，补养真阴，味固甚厚，稍兼苦涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故填益精气，具有阴阳平秘作用。生首乌速补缓泻，制首乌专入肝肾，补养真阴。二者虽同处一物临床二者不可混用，但此处各自发挥其作用，恰到用处。
“附子乃命门主药……”，阴阳相化相生，附子在这里起反佐作用。诸阴药得附子又可以温化其滋腻。一物而兼有两种属性，肾为水火之宅, 肾阴为体,肾阳为用，肾中阴阳为一身阴阳之根本。求其用必先实其体,形充体实而用自壮,肾气丸在配伍少量附桂以温阳的同时,又配有大量补阴药以补助肾之阴精。补阴药不离补阳药，此体用关系。另如,相火为体,君火为用,肾阴虚衰,可从心阴论治而取效。所以郁李仁与酸枣仁为老师补心血的常用药对，心为生血之源；枣仁形圆色赤，禀火土之气化。火归中土，则神气内藏，食之主能寤寐。
女贞子与旱莲草为二至丸，治疗肝肾精亏。肾阴气血充足，可满足正常运行，运化水谷精微，燥痹未有发作之病因基础。
二诊加密蒙花，密蒙花既能疏风清热又补益肝血，是入眼专药。
三诊因患者舌质较前白润，芦根能升清降浊，芦根大小之分，小者长于清气分之热，大者清血分之热。
四诊用的蒲辅周老先生的九子地黄丸，老师在临床上用此方加减用治各种眼干、眼红、视物模糊等眼科疾病，六味地黄丸加入九子所制。以六味地黄丸补益肝肾之阴，九子有滋补肝肾之阴的，如枸杞子、五味子、沙苑子、菟丝子、覆盆子；有清泄肝热的，如决明子、青葙子；有导泄膀胱之浊气，如车前子，其通过利尿清热而明目的，正如《药性赋》云：车前子止泻利小便兮，尤能明目。茺蔚子为益母草之种子，是祛瘀生新之良药，常用治月经不调，菟丝子、茺蔚子、沙苑子还能治疗患者肝血阴虚所致月经量少。九子地黄丸中包含五子衍宗丸，诸子皆入肾，精血上注于目，不仅眼睛，身体诸部位皆需要精血的濡润。
五诊效良，为何四诊后加上了三泻而之前未加，三诊时候患者的舌质明显较前白润，苔薄白，至四诊药尽患者舌苔明显增厚，苔薄腻水润。其一，大量的养阴药容易呆补，三泻为了防止滋补之品产生滞腻，其二，当舌质白润，舌苔起来的时候需要加上三泻，舌苔也是湿气的一种体现，稻田大量灌溉的时候也需要沟渠将身体废水排除，即能上下贯通，唯有活水源头来，唯有流通才能活补起来。
纵观整个治疗过程，收效明显不外肝肾不足，治疗以滋补肝肾，然人为一整体，补法千差万别，须细细审察。另外，老师之前授课讲过柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减治疗干燥综合征良效，临床大夫在精准辨证下不妨一试。
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