复杂感冒案例二则：远程诊治分享

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前言：

一剂知、二剂已的病案固然看得热闹，但这不是疾病治疗过程的常态，不能把疾病治疗的过程简单化、理想化，因为这个不符合临床的实际。过度的宣扬立竿见影的疗效，一来给患者不切实际的期望，二来给医生自己添加不必要的压力，这无益于中医事业的良性发展。

以下二个远程治疗感冒案例的过程颇有些周折，但这是真正的看点所在，因为内行才懂得看门道。通过本文的阅读，我们随着作者一起身临其境般的深入疾病治疗的每一过程，体会医生如何转方接方，如何闪转腾挪，如何步步为营，最后克敌制胜的心路历程。

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案例一、甲型流感

吴**，男，5岁。体弱多病。刚出生不久即因为肛周脓肿及疝气做过手术伤及元气，故经常容易感冒发烧咳嗽，并患有鼻炎，其母不胜其扰。

6月16日早，患儿母亲反馈：小孩咳嗽，清嗓子，但并无怕冷发热，头痛等感冒症状，询问我该如何处理？因为是远程诊察，没有切脉配合，很难判断是否是感冒，我让家长注意观察体温变化，因为鼻炎引发的鼻后滴漏倒流也可能引发刺激性咳嗽，病情未明，故只能静待变化，捕捉战机。

6月17日早，患儿母亲微信反馈：小孩发烧了，体温37.9，鼻塞流涕，咳嗽有痰，色白，频清嗓子，手心烫，舌淡红苔薄稍干，咽喉稍充血。给与中药颗粒剂：麻杏石甘汤1.0+唐氏荆防败毒散2.5+半夏厚朴汤1.5。10包。嘱咐其每天服用2-3次，每次一包。

舌诊图如下：

6月18日早，患儿母亲反馈：昨天一直高烧39度以上，喝水多，咳嗽不甚重，脚酸头晕，手烫而脚冰，有汗，有排便，不欲食，汗出后怕冷，不出汗又觉得热。嘴巴臭，舌红而苔干。

医生窃思：高烧不退，来势汹汹，似流感待查验，考其有汗而仍发热，同时有寒热往来之征象，似乎已经是三阳合病，前贤先辈每谓伤寒如流水，诚不我欺。其口干、汗出，口臭、舌红而干表明疾病化热明显，而我昨天所开之方，发散之力足够，但清里热之力不足，故紧急调整方药，给与中药颗粒剂：麻杏石甘汤1.0+顿嗽散3.0+石膏1.0。6包。仍然嘱其日三服。

舌诊图

6月19日早，患儿母亲反馈：昨天半夜时烧退了，呕吐两次，胃纳不佳。我嘱咐其继续服药，发烧24小时不反复才算退烧。我玩笑似的要其把这次的心理历程总结一下，不想她也居然照做了。因为高烧时家长是很紧张的，这期间我一直不间断的给与家长鼓励，并不断的传输正确的医学理念。人是善忘的，把经历用文字总结一下，有助于下次再遇到同样情况不至于那么慌乱。

微信对话截图

6月20日早上，患儿母亲反馈：患儿右耳侧痛，似有肿起，触摸有2粒黄豆样大小的硬块，我告知其此乃淋巴结肿大，与病毒感染有关，估计这次感冒应该是病毒感染，具体要核查血象才能确定。（因为患儿的阿姨在某医院检验科之便利，患儿母亲曾带其去查验过，确诊是甲流，此事过后我才得知的）。根据他热退，纳差，咳嗽稍有痰，右颊下淋巴结肿大稍有压痛，舌质干，我给与竹叶石膏汤加柴胡、连翘、桔梗、夏枯草、瓜蒌、紫菀、牡蛎调理。

右颊下淋巴结肿大图

6月20日当晚，患儿母亲反馈：小孩又发烧了，体温38度多，身上有汗，口干，同时伴有咳嗽但不频繁。

医者窃思：此乃余热未尽死灰复燃，早上给与的方剂中有柴胡，但没有黄芩，对于热退复烧的，柴胡剂中的黄芩不可或缺，我没有提前预估到此种或然之变化，此我之过也。再思：发热汗出而渴，此阳明证现亦，热退复烧少阳证是也，于是紧急调整药方，给与中药颗粒剂：顿嗽散3.0+白虎汤1.0+射干0.5+鱼腥草0.5。6包。

6月21日晚21:30，测其体温36.9，已经退烧，咳嗽稀少，似已进入尾声。医者松了一口气，其母亦然。

6月23日晚反馈：热退身安一天，咳嗽复起，咳嗽频繁，咳嗽少痰，不发热，夜卧有汗，口干，舌质干。本轮的甲流疫毒流行，很多患者都出现化热伤津耗液的征象，加上该患儿体弱，病久汗多伤津耗液，气随津泄而气虚，气虚气逆而咳，故给与小柴胡汤1.5+竹叶石膏汤2+紫菀0.5+百部0.5。6包。日二服。

后随访，其母亲反馈，服药当晚，一夜眠安，咳嗽顿消，后几天慢慢痊愈了。

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案例二、感冒

颜**，男，6岁。

2022年6月19日。经前案之患儿母亲介绍，颜母寻余远程诊治其儿。患儿比较健硕，发热、咳嗽、咽痛，头痛、全身酸痛，口干、舌红，已经服用过两次退热药，热退复烧。患儿母亲强调：咽喉有发炎，好像有一块白白的东西。

舌诊图如下

窃思：病在表，发之可也，复有咳嗽，唐氏荆防败毒散可用，患儿母亲代诉咽喉痛发炎似有白物，有无化脓未面诊不可知，可与银翘马勃散，咳嗽而舌质红，发热不退可与顿嗽散，再加石膏为加强清热之功效（虽然顿嗽散中已有石膏，再加石膏是重复用药药乃有力之古训）遂给与中药颗粒：唐氏荆防败毒散2.5+银翘马勃散1.5+顿嗽散1.0+石膏1.0。10包。嘱其如果高热可以一日4服，间隔4-5小时一服。

当日中午，药未服时，其母微信告知，发热已达39.8度了，我安慰她：不用怕，服药观察就是，可随时联系。此时医生就是患者心中那个定海神针。

当日中午13：17微信告知已经烧到41度。我淡定告知，继续服药，一般服到第5-6次药的时候热退。

微信对话截图如下

6月20日早反馈：凌晨咳嗽剧烈时会流鼻血，7：00测体温39.4。我嘱咐其继续服药，体温会逐步下降的。流鼻血是阳气盛极欲找出路，流血而解，不必担心。

中午12:44反馈：体温降到37.9。我笑问其是否如我所说服用到第5-6此体温开始下降，其答：果然神机妙算。

微信对话截图如下：

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【编外话】

中医是一门经验医学，医生如果没有病例的疗效反馈，跟踪、及时的调整方剂，再观察，最后确定治疗是成功或者失败，是很难总结实战经验的。大医院的医生门诊量太大，体力透支，难于精耕细作如此，所以基层的中医生不用自怜自艾感叹平台不好，其实提供更优质的服务，一步一个脚印如同前辈先贤一般，用实际疗效一样是可以建起自己的一片天地的。

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20日晚上反馈：温度又烧上去了，39.5度，咳嗽频繁，喉咙痛，2天未便，其母说：熬了两天，好像又回到解放前，言下颇为沮丧。

医者窃思：发热顽固，扬汤止沸，不如釜底抽薪，患者2天未便，温病下不厌早，可与升降散，升降散解疫毒治咽痛，方中有大黄又可以通便泻热达到釜底抽薪之效，咳嗽频繁恐其转为肺炎，可给与麻杏石甘汤宣肺止咳，发热迁延可与柴胡剂，方选顿嗽散。

综合以上思路给与中药颗粒剂：麻杏石甘汤1.0+顿嗽散3.0+升降散1.0+石膏1.0。6包。嘱其可以日三服。并安慰患者母亲，反弹很正常，但温度一波比一波低，这波只反弹到39.5度，没有超过前面的41度，说明病情是往好的方向发展的。

6月21日早，其母反馈：泻下一堆臭秽之物，体温骤降至38.5度。拍张舌头照片微信传给我，舌红苔腻。

医生窃思：苔腻为湿热之像，湿热发烧最为缠绵，其苔如此腻，加上有舌下溃疡及咽痛，应该有转方甘露消毒丹之机。

舌诊图如下：

6月22日早6：19反馈：体温复升至39.2，夜卧咳嗽频繁，鼻涕黄，痰黄而稠。

舌诊如下

医者窃思：外感病变化果然迅速，一夜之间舌苔变得如此厚腻，苔腻乃湿邪为患，湿邪最为缠绵，清热而不祛湿，则热势反复，湿除则热自孤，热势易退，此种思维模式乃中医之独有，非淑质英才者难于领略其精妙。此时的发热不退的病理特点是“湿热兼燥热”，故给与颗粒剂：麻杏石甘汤1+甘露消毒丹2+顿嗽散2+射干0.5+鱼腥草0.5。6包。嘱其每天服用三次。

6月23日，反馈体温仍有反复，咳嗽频繁，但温度逐步下降。仍然给与麻杏石甘汤1+甘露消毒丹2+顿嗽散2+射干0.5+鱼腥草0.5。6包。嘱其每天服用二次。

中午仍反应咳嗽时流鼻血，我知其欲从太阳经外泄邪热而解，不必特别处理。

6月24日，25日：这两天咳嗽逐渐缓解，体温于6月25日中午恢复正常矣。