【经方临证】鼻炎、传导性耳聋治疗前后

高某，男，21岁，形体高大，比较壮实，高中时是体育生。2009年9月28日以传导性耳聋、慢性鼻炎而来诊。

5年前，无明显原因耳鸣，鼻干，流脓流血，省某医院诊为萎缩性鼻炎，经中西医多方治疗，耳聋好转，但耳鸣未好转。多年来一直腹泻。曾经睡眠不好，经中药调理治愈。

刻诊：自我感觉鼻子通气过度，鼻干，无涕出（但自觉有涕从鼻后部流出而咽下），咽干，耳鸣如蝉，自汗，怕冷怕风，运动后头晕，乏力，手汗较多，胸前汗出较多，大便2次/日，第一次干，第二次稀。睡眠尚可。舌正，脉可。处以柴胡加龙骨牡蛎汤：

柴胡12g，黄芩6g，姜半夏12g，肉桂5g，桂枝10g，茯苓20g，党参10g，制大黄2g，龙骨15g，牡蛎15g，白芍15g，干姜10g，红枣10g。

6剂，煎服，每日1剂。

10月4日二诊：上方6剂后，汗出减轻，尤其是头汗减轻明显，鼻子通气过度减轻（以前吃中药多在30余剂后方可见效，患者自述满意），大便由原来的2次/日变成1次/日，小便量增多。纳可，眠较前差，右耳鸣加重。仍怕风怕冷，脉有力，舌正。上方减柴胡为6g，另加磁石30g，黄芪20g。继服6剂。

10月13日三诊：乏力明显好转，自汗出减少，胸前汗出仍多，仍怕冷、耳鸣如故，鼻干明显，鼻子通气过度好转，大便通畅，舌苔略腻。处以桂枝加附子汤加味：

桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，干姜10g，红枣10g，附子15g，甘草10g，黄芪30g，磁石30g。

6剂，煎服，每日1剂。

10月19日四诊：汗出明显减少，基本止住。仍鼻干，通气过度。口干，喝水较多，仍怕冷易感冒，前胸及后背怕冷明显，心下按之不适。处以桂枝加附子汤合五苓散：

桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，干姜10g，红枣10g，附子15g，甘草10g，黄芪30g，磁石30g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻30g，白术10g。

煎服，6剂。

10月26日五诊：药后感觉鼻子有所好转，大便成形。晚上睡前耳鸣明显，白天尚可。仍多汗，前胸后背间断性发凉，尤以汗后明显。胸前汗多明显。改处小青龙汤加味治之：

炙麻黄5g，桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，姜半夏15g，干姜20g，细辛3g，五味子10g，甘草10g，茯苓30g。

煎服，6剂。

11月3日六诊：由于气温下降许多，汗出减少，停药后耳鸣加重，心下痞满不适，前胸后背有冷感，但较前减轻，大便稀溏。予柴胡桂枝干姜汤合五苓散：

柴胡10g，黄芩10g，肉桂10g，茯苓20g，牡蛎30g，干姜20g，天花粉10g，猪苓20g，泽泻30g，白术20g，甘草10g，栀子10g。

煎服，6剂。

11月11日七诊：仍口渴，汗出仍多，胸前发凉感有改善，后背凉感无改善，耳鸣加重，大便稀溏，不黏。五苓散加味：

茯苓30g，泽泻30g，猪苓20g，白术20g，桂枝10g，肉桂5g，党参20g，吴茱萸10g，干姜20g，黄芪20g。

煎服6剂。后未再来诊。

按：耳鸣、耳聋属于少阳证，宜用柴胡类方。自汗出，怕冷怕风，鼻子通气过度，属营卫不和，宜用桂枝类方。又因患者曾睡眠不佳，故加龙骨、牡蛎既能敛汗，又能安神。综合以上三个方面，柴胡加龙骨牡蛎汤最为合适，故一诊时予之。

药后耳鸣加重可能是系柴胡所致，故减柴胡量为6g，加磁石30g。因柴胡加龙骨牡蛎汤虽然不含磁石，但是含铅丹，诸多经方家在应用本方时多以磁石代之，笔者效仿其经验。柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳，调和营卫的作用，故药后患者汗出减轻。津液的代谢总有出路，汗出减少，大便次数减少，所以小便量多。

患者服药过程中，大便发黑，经仔细询问，只要患者服用含磁石的方剂，大便必黑，临证时需交代给患者，以免引起患者的猜疑。

自汗出，怕风怕冷，表阳虚故也，桂枝加附子汤证，故三诊与四诊时均予之。四诊时，患者除汗多外，心下按之不适，舌质润滑，是水痞证，故加用五苓散。

五诊时患者前胸后背发凉，这是使用小青龙汤的主要指征。但由于汗出多，所以麻黄用量宜小，而且须炙用。

六诊时笔者诊为上热下寒，故处以柴胡桂枝干姜汤合五苓散。口渴、汗出、大便稀溏，五苓散证明显，故予之。

在诊疗过程中通过与患者交流了解到，其父母均为西医，无论是鼻炎，还是传导性耳聋，西医的方法已经穷尽。看遍当地所有的中医，吃遍无数中药，疗效极不满意，失去了治疗的信心。该患者前前后后历时近两个月，虽然未能治愈，但患者对疗效还算满意，只可惜后来与患者失去了联系。

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• 本文摘自《经方临证感悟》

• 作者：宋永刚；整理/刘继芳

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