提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有
一、病案简介：
高某某，男，49岁，白领，素易腹泻，消瘦体乏。患溃疡性结肠炎三年。
一诊：2003年7月19日星期六
交替出现便脓血与白粘便、白多赤少三年。近吃馊食，旧恙复作，脓血较多，日泻三四次，便前腹有空坠便急和左少腹隐痛感，便下夹有赤白相兼粘腻物，稍用力自行流出少许粪水。食减神乏体力不支，怕冷不喜吹空调，口不干苦，食减神乏。舌淡紫苔薄中根微黄腻浊，脉沉弱。肠镜检查“乙状结肠溃疡性结肠炎”，大便常规红细胞++。
此太阴少阴阳虚气弱，不能关闭摄便。处方二张：
1、汤剂：赤石脂禹余粮汤合真人养脏汤加减：赤石脂30g（其中，10克研极细末冲服） 禹余粮20g（打碎先煎） 三七粉10g（冲服） 制附子15g（先煎）肉桂5g（后下）党参15g 当归10g 白芍10g 赤芍10g 炙甘草10g 蒲公英30g 生薏苡仁30g 败酱草20g 肉豆蔻5g 诃子10g 炒白术10g 炙甘草10g 白芷10g：4剂，每剂服1.5天，共服6天，水煎服。
2、局部灌肠：生地榆30g 白及10g 白芷10g 马齿苋45g 白头翁30g 大黄炭10g 血竭粉5g（冲入） 锡类散 1支（冲入）：7剂。浓煎，每次200ml，每晚大便后取右侧卧位，每分钟60滴左侧卧位，药液保持在40度，以60滴/分钟徐徐滴灌，灌肠后臀部垫高约20公分。右侧卧——平卧——右侧卧，积5-6分钟，4个回合，然后平卧，保留8小时以上，晚晚一次，连续5次，停2日再滴灌5天，持续30天。
3、忌口：全程忌生冷油腻、酒、烟、烤、辛辣、煎炸以及鱼腥食物。
二诊：2003年7月26日星期六
下坠感和赤白粘便基本消失，左少腹隐痛减轻，大便常规正常，中根黄腻苔消失，但食纳未见起色，脉同上。
1、汤剂：真人养脏汤合参苓白术散加减：山药20g 党参10g 茯苓10g 白芍10g 炙甘草10g 蛇舌草30g 炒薏苡仁30g 炒白术10g 炒扁豆10g 莲子肉10g 生麦芽30g 炙黄芪15g 诃子10g 陈皮3g 肉桂3g（后下）。14剂，水煎服。
2、粉剂：汤剂加当归10g：3剂，约服15天。研成细末，过筛，加入2倍东北大米米粉，酌加白糖少许，一次药粉20克、米粉40克，淡水调均，边煮边搅，煮熟呈糊状服。每天早晚各1次。
3、直肠滴灌：同上。
三诊：2003年8月5日星期六
药后食纳增，下空坠和左少腹隐痛感完全消失，大便正常，体重增加1.5市斤，精力与体力增加。舌淡紫苔薄白，脉弦细弱。处三方：
1、汤剂：归芍六君子汤：党参15g 炒白术15g 当归10g 白芍10g 茯苓10g 陈皮5g 炙甘草10g 莲子肉10g 山药15g 芡实10 生麦芽15g 神曲10g：10剂，共服20天善后。
2、粉剂一方：汤剂加锡类散0.16g：6剂。约服20天。做法与服法同二诊“粉剂”。
3、粉剂二方：参苓白术散加减：东北大米250g 河南铁棍山药150g 炒薏苡仁50g 炒扁豆50g 莲子肉50g 炒芡实50g 茯苓30g 党参20g 炒白术20g 诃子15g 炙甘草10g 桔梗5g 陈皮3g。10剂，炒香后研成极细粉，每次50克，大火煮开后小火再煮10分钟成稀粥，续粉剂一号方，加白砂糖适量，早晚各1次，再服30天。
随访1.5年，大便正常，查肠镜已无溃疡病变。
【临床体会】
1、病机属少阳虚失摄，治需固摄肾气
肾司二便，大便自控在于肾气。肾虚不能关闭魄门，则可表现为滑脱失禁。《伤寒论》164条说：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”。利不止又心下痞硬者，可见诸寒热虚实错杂诸证。本条所举泻心汤、理中丸、五苓散以及赤石脂禹粮汤证即是部分可能出现的方证。唯有病入少阴，始多滑脱失禁，即少阴寒化，下焦不固，用赤石脂禹余粮汤。本案“稍用力自行流出少许粪水”，但无腹痛、无里急后重，故选补涩太阴与少阴的养脏汤和专事收涩的赤石脂禹余粮汤合方为首诊基础方。
2、阳虚复有寒瘀湿毒伏于结肠，故用薏苡附子败酱散：
粘液脓血便乃是肠间湿热伤及血络。肠道粘膜充血水肿和溃疡糜烂久久不去，势必寒湿内蕴，营血久郁，化腐成溃成糜，当此独处藏奸之证，治当通涩并举，即补气温阳的同量，再合解毒化瘀和清热祛湿。故首诊又合薏苡附子败酱散，温阳、利湿、清解、化瘀并举，以附子之辛热与败酱草之苦寒和苡仁的甘淡相伍，相反恰可相成。败酱草偶清化与活血于一体，是治疗肠痈之主力。但仍感其清化不足，故加白头翁、蒲公英、马齿苋、蛇舌草。其中，白头翁在苦泄中寓有升散之意，是其不同于其他苦寒沉降之品，其味辛故升散治下利后。唐容川说“白头翁，无风独摇，有风不动，色白有毛，凡毛皆得风气，又采于秋月，得金木交合之气，故能息风，从肺金以达风木之气，使木不侮土是也，故功在升举后重”，故不仅血热痢疾，而且尤擅下重和下坠。朱良春老以此移治慢性肠炎，疗效可稽。蒲公英苦甘寒，归肝胃经。解毒消痈人所尽知，而疏肝消瘀则易遗漏。朱良春用本品治胃溃疡粘膜的充血、水肿、溃疡，效果称许，笔者移治直肠溃疡，疗效也好。蛇舌草甘寒微苦，薏苡仁（排脓于下）配伍桔梗（化脓于上）是治疗白冻三“对药”。
3、由气入血，故用血药：
本案白多赤少已带脓血便，左少腹隐痛，加之大便常规白细胞有++，苔中根部黄腻，就表明病已由气及血，湿热中夹着瘀血。西医认为：溃疡性结肠炎镜下的肠粘膜水肿，充血，糜烂和由于血液循环障碍而导致的结肠粘膜坏死脱落形成的溃疡，都是肠道血络受伤形成的瘀血。所以，本案未选理中汤、四逆汤，而是真人养脏汤，以其不仅有人参、白术、甘草补太阴气，用附子、肉桂温少阴阳，而且用当归和白芍和血养血，更加地榆活血止血。不仅内服，而且同时外用锡类散加三七、血竭、大黄，瘀化血通，内外兼治，才有祛瘀生新，敛疮生肌，愈溃收糜之效。
4、上服下灌，内汤外灌结合
直肠局部滴灌是治疗结肠溃疡的局部用药方法，有汤剂无法起到的效果。药用生地榆、白及、白芷、马齿苋、白头翁、大黄炭、血竭粉、锡类散，以地榆和白及凉血止血。其中，白芷疏风祛湿，能消肿化冻；蛇舌草和白头翁清解隐曲之血分湿热；生地榆既助白头翁凉血，又助秦皮收涩；大黄炭，血竭粉和锡类散祛瘀生新、敛疮生肌、止血消溃、就近去邪，尤其是锡类散（《金匮翼》西牛黄5厘，冰片3厘，珍珠3分，青黛6分，人指甲5厘，象牙屑3分焙，壁钱20个焙；共研细末，装瓶，每瓶0.48克），有解毒消炎，利咽止痛之功。借其吹喉治喉溃之功，静滴直肠，同样令药末粘附肠膜而愈溃消糜。临床只要诊断是直肠糜溃或见有粘冻大便，都宜结合滴灌。
5、汤剂与散剂结合
久泻脾虚，历来说注重散剂口服。煮散盛行唐宋，而对于肠道疾病，尤其适宜。《圣济总录》谓“散者，渐渍而散解，其治在中”。“中”主要是指太阴脾。散剂利于在整个肠道逐渐吸收而发挥药效，并可粘附肠壁，减少肠腔内渗液。既有治疗功用，亦有营养价值，肠胃疾病包括结肠溃疡和肠激惹综合症病人，老弱和儿童尤宜。尤其三诊的粉剂二号方，取八珍膏和肥儿粉，方意，粥疗善后，或久泻辨证辅助食疗，效果称嘉。其中，尤其山药、薏苡仁、炒扁豆、莲子肉、芡实，富含营养，亦药亦食，用量可大，以粥之稠密粘，留恋肠胃，可加强疗效，甚宜久泻久虚而有营养不良者。对于普通脾虚溏泻，也可糯米红枣加山药煮粥，或东北米红枣加薏苡仁莲子煮粥。补力虽逊，但效赛参、芪、术。
6、赤石脂与诃子
可谓收涩对药。慢性腹泻，辨证方中加上一味涩肠固脱药，能相辅相成。至其用药，笔者喜用赤石脂与诃子。
赤石脂入脾、胃、大肠经，其涩肠止血，收湿生肌之功，治久泻久痢的溃疡便脓血，内服外用，疗效极佳。《本草纲目》又言其“补心血，生肌肉，厚肠胃，除水湿”，是用其涩性，收湿止久泻，因而也可用于没有脓血的久泻。
诃子苦酸涩温，乃涩肠固脱圣药。各种慢性泄泻，只要是加入辨证方中，则有收涩之功力远强于乌梅、石榴皮，五倍子、芡实、莲子；又无恋邪之弊，副作用远低于罂粟壳。
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