王宪冉，主治中医师，中医硕士，曾在三甲中医院工作多年，野生中医一枚，半日临证半日读，谦静守心，认真对待有缘遇见的每一位患者，临床思路不守一派，治病不拘一格，精于舌脉，追求实效。
引言：“五更泻”又称为“肾泻”或者“晨泻”，之所以称为五更泻，是因为腹泻往往在凌晨四五点钟发作，且泻势比较急，肠鸣腹痛作泻，这类患者往往不是自然醒来的，而是被大便叫起来的，醒来马上就要上厕所，且常年如此，痛苦异常。
我们的中医教材中常认为本病是由肾阳虚衰导致，代表方剂为四神丸，该方的组成为肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子、大枣，大部分是温阳散寒的药物。但临床上一定是如此吗？下面我从最近治疗的一例病案举例看看。
医案举隅：患者男，41岁，2022.11.10初诊，患五更泻两年余，按患者的描述是：每日清晨起床后必直奔厕所，肚子疼，小腹部坠胀感，一刻也不能耽误，稍晚点就可能拉到裤子里，不分时候，早起来就早泻，晚起来就晚泻，不起来就不泻，泻完之后感觉很舒服。这种画面大家可以自行脑补，常年如此的话，对患者来说肯定是莫大的烦恼。
患者曾自己根据百度查询吃过四神丸、附子理中丸、金匮肾气丸、参苓白术丸等温补脾肾的药物，毫无寸效。也曾找多位中医喝过三个月左右的中药，患者很是用心，都一一拍照留存，但都没有疗效，几近放弃治疗。
我看了看前医的处方，大部分也是按温补脾肾燥湿止泻的思路治疗。我也不敢自夸比别的大夫高明到哪去，但前医走过的路还是有借鉴意义的，都这么治但没有效，说明这条路肯定是走不通了，不能一条道走到黑呀，中医临证时懂得随时变通，及时调整思路和方向是极其重要的。
听完患者的描述后，还是回到四诊合参，辨证施治的路上最是靠谱。患者面色偏红，诊脉双脉弦滑且数，舌质是红的，舌边偏赤，舌苔面白黄而腻，伴见心烦梦多，急躁易怒，胃脘部有堵闷感，一派实热表现，很难和肾阳虚衰的肾泻挂上钩。把完脉我就心中有数了。
四诊合参，辨证如下：
肝胆郁热，木郁克土，下迫阳明
治法：疏调木土，宣清郁热，升清降浊，调和肝脾
处方如下：
葛根12 防风5 荆芥炭7 黄芩8
黄连3 炒白芍12 炒白术12 陈皮10
炙甘草7 炒麦芽15 僵蚕6 蝉蜕5
白豆蔻3 豆黄卷10 姜黄5，5付，水煎服
2022.11.17复诊：服药后症状减轻，近两日晨泻基本未作，大便已成形，心烦减轻，仍有梦多，脉弦滑，舌苔白腻，苔较前薄。说明药切病机，已对症，遂上方+川楝子2、蚕沙10、炒神曲10，去黄连，继服5付。
2022.11.24反馈：晨泻已止，诸症明显改善，遂予上方继服5付以善后。
按语：五更泻常发生于黎明之时，以晨起即作泻为特征，往往泻势很急迫，刻不容缓，顷刻即下。在《内经·病机十九条》中云“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。本病发生于黎明少阳初升之时，因肾阳虚无力升阳可见之，若肝经郁热，木克己土，升清不能，亦克见之。
二者虽都表现为五更作泻，但病机南辕北辙，谬以千里，不可一见五更泻就习惯性思维的妄投大热大补的药物，反而会加重症状，临床不可不查，舌脉不可不细辨。
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