发热专题：发热案例10则分享

近日，遇到的发热患者较多，有些人是新冠二阳，有些人没有去检测，不确定是否属于前者——但没关系，不管是否属于新冠，我们经方学人治病，并非按病名来诊断，而是根据患者的表现来治疗——当然，即使这样的治疗，也并非百分百有效，这当中有许多因素影响，除了医者自身的水平，还有患者配合程度、药材质量等因素，而对于一些特殊的疾病，在目前的医学界，尚没有太好的治疗方法。

虽然现在属于后疫情时代，社会上对新冠的看法已经不再如从前那般谈之色变，但无论何时何地，“病从浅中医”还是必要的。最近分别得知一位三十多岁的男士和一名五十多岁的女士感染新冠后，掉以轻心，没有及时治疗，不幸去世——当然，二者都有一些诸如高血压、糖尿病之类的基础病，本身体质较差，也是导致病情急剧恶化的重要原因。

案例一：通脉四逆汤证

周六的时候，一位学生向我求助，诉“孩子爷爷住院”，详情如下。

问诊单主诉信息和其他要点整理如下：

2019年不当汗蒸，中风后，行动不利，去年头昏跌倒，股骨，脚骨骨折术两次 ，2022.12.16疫情阳，康复3个月可以行走，三天前发烧入院，今天呕吐，盖皮出大汗如流水，左沉取缓大，右脉几乎摸不到脉动（打点滴的手）容易打嗝，晚上三点发烧发寒。平时容易尿床。

很怕冷，加衣服盖被也冷；口干而不渴；喜欢喝温水或热水，喝冷水或吃水果会不舒服；大便多天一次；精力不足，嗜睡。

综合患者的脉证分析，处方通脉四逆汤。后学生私下和在学习群内分别反馈如下：

诊断之初，我与学生通了语音电话，学生由于在医院内煎药不方便，想用中成药，我明确告诉她，中成药难以达到理想疗效，而患者的情况不容拖延，嘱咐其想办法煎煮汤剂——没想到其竟然因地制宜地采用微波炉不断加热的方式来煎煮，让我不得不感叹其别出心裁。

通脉四逆汤在《伤寒论》和《金匮要略》当中都有提到，其中《伤寒论》317条文如下：

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

从学生所提供患者的脉证综合分析，是符合条文所述的，故用之而取效——当然，我在和学生的私聊以及学生在群内提到用的是四逆汤是不严谨的，其实是通脉四逆汤。

案例二、三、四：桂枝人参汤证

周一的时候，收到另一位学生的求助——当然，学生是初学者，还没有学到后面的内容，故自己不懂得处理，如果学习了后面的内容，相信自己是可以处理的。详情如下。

问诊单主诉和其他要点整理如下：

前天晚上吃烧烤，昨天拉大便3次，都为烂便，下午开始发烧，最高温39度，头晕，浑身酸痛，无力，没胃口，有口气。今天早上喝了一点白粥，拉了一次便，也是烂便，现在温度38.5，头晕，恶心。没有明显恶寒，但大热天仍抱着被子，没见明显出汗，也没开空调，吹风扇。没有鼻塞，头痛等症状。手脚温热。

精神状态不好，处于昏昏欲睡状态。

没有明显口渴，没有主动叫要喝水。

不肯下地走路，说自己没力气。

根据患者的表现综合分析，处桂枝人参汤二副。后收到反馈，已经痊愈。

桂枝人参汤出自《伤寒论》第163条文：

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。

从案例中患者的情况分析，发热、腹泻，明显符合太阳太阴合病，故采用桂枝人参汤而收效。

当然，近日处理的其中两个案例患者，同样处桂枝人参汤，一例患者服用后，一开始体温反而升高了，我嘱咐患者不用担心，这是正气与邪气相争的过程，当汤药逐渐被吸收，正气得到补充，很快就能战胜邪气了。后果然如言退热。

此案例中，患者当下并没有腹泻，为什么同样用桂枝人参汤呢？因为平时吃凉的会拉肚子，说明是存在太阴证的，只是程度不严重而已。患者实际只服用了半副药，就完全退热了。

而另一个处桂枝人参汤的患者，服用后，很快就退热了。不过，退热后双手和双脚局部出了一些疹子。

该患者是一名熟人的女儿，后亲自前来找我诉说其女儿的状况——女儿自己不重视，不愿前来就诊，只躲在家中睡觉。由于患者腹泻严重，属于典型的太阴证，故所处方药和上案完全一样，服用一副后，已退热。

退热后，根据患者出疹的情况，处小柴胡汤加味2副，服用后，疹子消退了一部分，但患者心急，嫌太慢，到卫生室开具了一些西药，遂不再追踪。

案例五：大柴胡合葛根汤证

6月5日的时候，收到一位网友的求助，主诉：

昨天晚上觉得头疼，今天早上开始觉得身体疼痛，怕冷，皮肤是微烫的，刚量体温37.8，20年前有过肺结核病史，最近5年有便秘，体质弱。

问诊单其他要点如下：

怕冷，无汗，口苦，眼睛干涩，胸、肋有疼痛感，肚脐眼周围有硬的感觉，大便多天一次。

尚未处方，患者就反馈体温升到38.1度。当然，这并不影响我处方。从患者的症候分析，口苦、大便不畅，是少阳阳明证；怕冷，身体疼痛，是太阳证；典型的三阳合病，故用大柴胡汤合葛根汤加生石膏，由于分量较大，只喝了半副，就退热了。

案例六：桂枝二越婢一汤证

早些天，一位网友为其儿子求助，略有不适，并不严重，故嘱咐其用小柴胡颗粒。但到次日后，情况却起了变化。详情如下。

患儿年幼体轻，根据症候表现，处桂枝二越婢一汤。服用半副后，次日早上反馈已退热，嘱咐将剩余半副服完。

后来反馈，幼儿身上出了一些疹子，嘱咐不用担心，观察即可。一日而疹子色淡，两日后，疹子基本消退。

桂枝二越婢一汤，出自《伤寒论》第27条文：

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

在《伤寒论》中，除了桂枝二越婢一汤，还有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等，都是小发汗的方剂。

对于一些年幼或年老或体质弱的患者、不宜用麻黄汤等患者，可酌情选用。

案例七：葛根加石膏汤证

周六的时候，一位学生因妻子发热，自用小柴胡汤不效而向我求助。详情如下：

胡老师您好，老婆今天发烧了，刚开始时煮了小柴胡无效，现39度，无汗，喝热水及热粥水都出不了汗，牙肉痛，喉咙干但不痛，肌肉痛，麻烦胡老师出手相助。

案例中，患者无汗、肌肉痛，这是典型的太阳病；牙肉痛，喉咙干，我认为属于阳明证；断为太阳阳明合病，故用葛根汤加生石膏，服用一碗后，即退热了。次日正好月经至，据证调整处方。

案例八：小柴胡加石膏干姜汤证

早前的时候，一位学生因孩子反复发热向我求助，详情如下：

问诊单主诉和其余要点整理如下：

小孩自小容易感冒，每两三个月大概就会有一次，每次感冒容易咳嗽有痰。

晚上睡觉躺下一个小时内容易上半身出汗。

5月22日起，咳嗽有痰，初时咳白稀痰，23日给他吃了一次小青龙汤（按您上次给他开的方抓的药），24日明显的化热了，发烧（最高39.5左右，用了一次退烧药后，体温第二天25日正常），咳明显黄痰，然后改吃小儿消积止咳口服药两天，咳嗽明显好转，体温也继续正常。

大概5月30日开始突然低烧37.5左右，没有咳嗽，没有怕冷等，也没说喉咙痛，5月31日和6月1日两天都一直低烧，37.7左右，两天都拉肚子，每次都很急，有时来不及跑厕所会拉到裤子上，稀烂便不成型，并且偶尔说有肚子痛，吃了两次霍香正气也没见好转。 

精神状态正常，吃饭和玩耍都正常，但容易出汗。

晚上睡觉开空调有鼻塞情况，今天鼻孔有轻微出血，但没到流出来的程度。

学生提到，按我上次给孩子处的方来服用，我翻看了一下聊天记录，发觉是2月份的事情了。见下图。

处方的时候，我犹豫了好一阵，初始考虑用桂枝人参汤，但孩子精神状态正常，没有明显的阴证那种萎靡不振的状态，况且鼻孔有轻微出血，最后，我采用了小柴胡汤加味。

次日反馈，仅服用一次，即已退热——由于患者年幼，嘱咐分三次服用。

但不曾想，后来有所反复。嘱咐继续服用一次。

又服用一次后，彻底好转，没有反复了。也就是说，一副药，仅仅服用了三分之二而已。

案例中，患者反复低热，临床上，小柴胡汤证较为常见，故优先考虑，并加生石膏；而患者又有腹泻的情况，属于太阴证，故加味干姜和茯苓；由于患者病情迁延日久，正气不足，故有所反复，后服用多一次后，就彻底痊愈了。

案例九：小柴胡合麻杏石甘汤证

上月中下旬的时候，一位学生为其亲戚求诊，主诉二阳了，发热、流涕、咳嗽等。详情如下。

患者的信息虽然不是很多，但也足以判断和处方了。后反馈，服药一副后，已退热。

案例中，患者鼻塞、流清涕，太阳证；咽喉干疼，少阳阳明证；发热，阳证和阴证皆有之，根据其他条件，排除阴证；判断为三阳合病，用小柴胡合麻杏石甘汤。仅仅服用两副，已基本痊愈。

案例十：麻黄汤证

此案患者为本人，数日前，天气酷热，一时贪凉，在房中坐于空调下享受凉风。

又开风扇助凉。

彼时刚从外面回来，满身大汗，毛孔大开，如此做法，实在是大忌也。当时却一时掉以轻心，未警醒。

如此约十几分钟后，忽觉浑身发冷，额头有发热感——没有量体温，用手触之，当是低热。

赶忙关掉空调和风扇，倒了一大杯开水，猛灌下去。

观察一会，却并没有怎么出汗，反而逐渐有浑身酸痛、乏力之感。

知拖延不得，迟则严重矣，赶紧煮一副麻黄汤，分量如下：

麻黄20，桂枝20，苦杏仁20，炙甘草20。

我没有按麻黄汤的比例来，读者不必学我，而且，本人体重比常人重一些，故分量略大。

大火急煎20分钟后，得2碗，连忙温服一碗。

服用后片刻，遍身汗出，诸证若失。剩下的一碗，便倒掉了。

有些人可能会觉得奇怪，酷热的天气，为何会出现麻黄汤证呢？皆因受寒所致也。今天的人们，几乎家家户户都有空调了，因此，盛夏而见麻黄汤证，是毫不奇怪的事。至于古时候，由于没有空调和风扇等取凉之器，夏天倒是难以见到麻黄汤证的。

麻黄汤出自《伤寒论》，为临床常用方剂，其中第35条文提到：

太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

过往经历，本人感冒发烧，多见麻黄汤证和小柴胡加石膏汤证，而从未见过阴证。

结一记于2023年6月13-14日于积步书斋