名医验案｜肝与大肠相通论

医师手札

蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海市领军人才，全国名老中医药专家传承工作室专家，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，国务院政府特殊津贴专家，上海市文史研究馆馆员，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、教授、博士生导师。

大家都知道肺与大肠相表里，但知道“肝与大肠相通”论吗？

最早提出“肝与大肠相通”论者为明代医家李梴，其在《医学入门》道：“肝与大肠相通（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主）。”明代还有一位医家秦景明在《症因脉治》中指出：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”说明情志怫郁令肝气郁结、失却条达，可致肠壅便秘。换言之，大肠排便易受情志因素影响，与肝主疏泄的功能密切相关。

清代医家附和此论甚众。唐容川《金匮要略浅注补正》直白：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”黄元御《四圣心源》婉言：“盖肾司二便，而传送之职，则在庚金；疏泄之权，则在乙木。阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。大肠以燥金之腑，闭涩不开，是以糟粕零下而不粘联，道路梗阻而不滑利；积日延久，约而为丸。”意即大便异常虽关乎肾、肺、大肠，亦关乎肝，乙木郁陷，疏泄失权则影响大肠传送。吴谦《医宗金鉴》干脆提出如同胁痛一样，大便困难本是肝经病变：“肝自郁则失其条达之性，必本经自病，故便难两胠痛也。”

肝为刚脏，其气主升，易动难静；肝为将军之官，易怒激之，刚愎急躁；肝为五脏之贼，肝病易影响其他脏腑也出现病变。此由肝主疏泄、体阴用阳的生理病理特性所决定。与肝相表里的胆腑难以独为肝降泄浊气，尚需借大肠而行降浊功能。故肝气疏泄正常，则利于大肠排出糟粕。反之，大肠开合有度，则利于肝气条达。尤其当七情五志郁久化火，耗伤阴津血液，更易肠枯便秘。以下案为例。

贾某，女，32岁。初诊日期：2008年11月28日。

患者寐浅梦多，一夜醒来3～4次。平素心烦易怒，易饥，牙宣、牙酸，头痛，怕冷，大便欠通畅，舌尖偏红、苔薄，脉细。

辨证：肝郁化火；治法：疏肝解郁，清热泻火，潜阳安神。方予丹栀逍遥散加味。

处方：牡丹皮12克，生栀子12克，柴胡12克，香附15克，当归12克，白芍12克，茯神12克，白术12克，薄荷6克，酸枣仁15克，龙骨粉30克，牡蛎30克，夜交藤30克，合欢皮15克。7剂。每日1剂，水煎服。

二诊（12月9日）：睡眠较前改善，便秘，牙宣、牙酸，头胀，怕冷，舌红、苔黄，脉细弦。改仿凉荣泻火汤养阴清泻肝火：生地黄12克，熟地黄12克，赤芍12克，白芍12克，当归15克，川芎15克，麦冬15克，生栀子15克，制大黄5克。7剂。

三诊（12月19日）：夜寐安稳，大便通畅，头不痛不胀，齿不衄，仍怕冷。上方加附子12克、细辛3克。7剂。

四诊（12月30日）：大便通畅，怕冷愈。再予7剂以资巩固疗效。

按 本案首诊主诉不寐而非便秘。蒋师根据心烦易怒、消谷善饥、牙宣出血、头痛、大便欠畅且舌尖偏红等，判为肝郁化火证而用丹栀逍遥散为主进行治疗。二诊睡眠得到改善，便秘遂随之上升为主要矛盾，根据肝与大肠相通理论，仍以清泄肝火为治，仿凉荣泻火汤处方。结果除怕冷外，所有症状都得以消失。

或曰：患者怕冷，判为肝火是否妥当？蒋师认为畏寒怕冷存在较多病因病机，也有属于郁证性畏寒者[见于《郁证发微（六）——郁证畏寒论》《蒋健诊治郁证性畏寒学术经验》]，不妨以清泄肝火法行试探性治疗。最后以大黄附子汤使其畏寒消失，表明本案是寒热错杂的复杂证候。

本文重点想要讨论的是，根据肝与大肠相通的理论，需充分把握肝火-便秘-清肝泻火治则方药的关系。我们发现，清泻肝火方剂多有大黄，代表方如泻肝柴胡散、泻青丸、《小儿药证直诀》泻青丸、当归龙荟丸以及凉荣泻火汤等。这是因一方面，肝经郁火多有便秘；另一方面，大黄实有清泻肝火的作用，使肝火随糟粕从大肠降泄而去。

凉荣泻火汤在清泻肝火方中比较特殊，不妨可认为由龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、四物汤合成的方剂，其特点是针对肝体阴而用阳的特性，清泻肝火祛邪与养阴扶正并举、标本兼顾，适用于肝火兼有阴血亏虚、虚实夹杂的证候。蒋师二诊时仿此方选用了其中的四物汤、麦冬养阴补肝体，仅以栀子、制大黄清泄肝火制肝用，用药十分简洁而委婉。本案虽小，乃是基于“肝与大肠相通”理论的临床实践，具有启迪意义。

“肝与大肠相通”论不仅可致便秘，同样可致泄泻（肝泄），是蒋师立郁证便秘论、郁证泄泻论的主要理论依据之一[见于《郁证发微（二十九）——郁证便秘论》《郁证发微（三十）——郁证泄泻论》]。

（整理：顾志坚，上海中医药大学附属曙光医院消化科主治医师，蒋健全国名老中医药专家传承工作室师承人员，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人）